2023儿童耳真菌病的诊疗进展.docx

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1、2023儿童耳真菌病的诊疗进展摘要儿童耳真菌病的发病率逐渐上升，多重耐药耳念珠菌广泛流行。然而儿童 耳真菌病早期诊断相对困难，容易导致误诊和漏诊。本综述基于国内外相 关研究,从儿童耳真菌病的流行病学、疾病诱因与危险因素、病原微生物、 诊断与治疗等方面对该病进行综合评述，以提高对儿童耳真菌病的认识。 关键词儿童；耳真菌病；诊断；治疗耳真菌病(otomycosis )是一组耳部，包括耳廓、耳道、鼓膜和中耳的以 真菌入侵或条件致病性真菌生长繁殖为特征的感染性疾病。耳真菌病主要 包括真菌性外耳道炎、真菌性坏死性外耳道炎(恶性外耳道炎)和真菌性 中耳炎1 0其中真菌性外耳道炎是最常见的耳部浅表真菌感染。

2、尽管目 前儿童耳真菌病在临床工作中十分常见，但针对儿童耳真菌病诊治的报道 与研究相对较少。儿童耳真菌病的致病真菌种类的多样性、疾病主诉和临 床表现多变都容易导致早期诊断困难，诊疗效果不佳2 0此外，随着多 重耐药耳念珠菌的出现，需要对儿童耳真菌病引起足够的重视。现对儿童 耳真菌病的研究进展进行阐述，以提高对本病的认识。1、流行病学儿童耳真菌病以真菌性外耳道炎为主，真菌性坏死性外耳道炎及真菌性中 耳炎相对少见，常散发于高危患儿。相较于成人，大部分研究认为儿童外 耳道真菌病发病率相对较低，部分研究发现10岁以上患儿的发病率相对 较高3-4 o 一项研究报道，真菌性外耳道炎患儿平均年龄为7岁5 o

3、目前，儿童真菌性外耳道炎的流行病学具体数据尚不能准确估计。在全年 龄段中，真菌性外耳道炎的发病率约为9%o ,占外耳道炎性疾病的 9.0%30.4% 60通常，真菌性外耳道炎流行于热带和亚热带气候；然 而，在过去的20年中，据报道来自温带气候的儿科患者的耳真菌病患病 率有所增加5 0不同地区及不同年龄报道的发病率相差较大。一项来自 俄罗斯的研究报道，在4个月至17岁的外耳道炎性疾病的患儿，真菌性 外耳道炎占13%20而我国河北省儿童医院报道，在712月龄耳溢 液流脓性疾病患儿中，真菌性外耳道炎占08% 7 0值得注意的是，2009年日本学者首次报道了一株新的念珠菌菌种，因其 从1名老年女性的外

4、耳道分泌物中分离出，故得名耳念珠菌8 o同年， 韩国学者自5所医院的15例慢性中耳炎患者耳道分泌物中也分离出耳念 珠菌（其中3例为儿童患者）90 2011年韩国学者通过回顾既往病例首 次报道了 3例耳念珠菌引起的真菌血症（其中2例为儿童），证实了耳念 珠菌能够引起侵入性感染10 o2、疾病诱因与危险因素正常皮肤对抗真菌主要通过皮肤的屏障作用与免疫调节。皮肤抗真菌保护 的非特异性因素包括其完整性和正常功能，这是真菌黏附和定植的主要屏 障。皮肤的屏障特性还包括环境的酸性,具有抗真菌和抗菌保护作用。在 免疫调节方面，识别皮肤中的真菌对于诱导有效的抗真菌免疫反应至关重 要。该过程由在骨髓和上皮细胞上表

5、达的多种模式识别受体（Pattem recognition receptor, PRR）介导，这些受体可感知真菌细胞的保守结构。 在耳道皮肤存在致病菌时，与白细胞介素17在屏障组织中防御真菌和其 他细胞外微生物的作用相似，针对皮肤真菌的T细胞反应主要表现出17 型特征m 真菌感染需要满足4个标准：穿过或围绕宿主屏障运动、 耐热性、人体组织的溶解和吸收以及对免疫防御的抵抗力12O儿童耳 真菌病的疾病诱因与危险因素主要归于以下几种类型。2.1 耳道皮肤屏障破坏儿童真菌性外耳道炎最常见的原因是儿童或其 父母在使用棉签时对其外耳道皮肤屏障的破坏。进行挖耳时，有可能损伤 耳道皮肤。过度去除盯耳宁会导致皮

6、肤免受感染的保护因素受损。损伤期间 形成的浆液性渗出液包括碳水化合物、蛋白质、矿物盐，是真菌感染生长 和定植的良好营养培养基2 o此外，儿童常见可能导致耳道皮肤屏障破 坏的危险因素还包括游泳、使用耳机、佩戴助听器、外耳道异物等口3 O 研究报道游泳者患外耳炎的风险是不游泳者的5倍。热、湿和水会引起皮 肤角质层肿胀。游泳或沐浴产生的水分增加了耳道皮肤的浸渍,导致OTl 的保护屏障被破坏，为细菌和后来的曲霉和念珠菌的真菌生长创造了适当 的条件1 0由于手术可能破坏中耳及外耳道的黏膜与皮肤，手术也是中 耳及外耳道真菌感染的危险因素之一。早年有报道在24例中耳术后术腔 感染中，9例为真菌感染，且其中4

7、例因延迟诊断不得不再次手术14 O 此外，全身或局部的抗生素与激素药物滥用正逐渐成为儿童外耳道真菌病 的主要诱因之一。Llor等15 发现,大多数确诊的真菌性外耳炎病例是 在中耳炎或外耳炎局部抗生素治疗后持续耳漏的耳朵中发现的。2.2 儿童的耳道解剖特点婴儿与儿童外耳道迂曲、狭窄进水不易清除。此外，婴儿喂奶时哭闹、沐浴等均易造成婴儿外耳道潮湿，从而引发真菌 性外耳道炎1602.3 免疫因素 由于骨髓移植、白血病、恶性肿瘤、免疫抑制药物、获得 性免疫缺陷综合征、透析或糖尿病而导致免疫功能低下的患者，可在中耳 和内耳发生致命的急性侵袭性真菌感染。这可能导致真菌性坏死性外耳道 炎、脑膜炎、黏膜真菌入

8、侵和乳突骨的破坏。此外，新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019 , CO VID-19）可能加剧某些真菌,如耳 念珠菌的传播。根据文献报道，C0VID-19患者耳念珠菌感染率增加到 14% ,主要基础疾病为糖尿病42.7% ）高血国32.9%麻肥胖（14.6% ）, 其次为医源性危险因素，如中心静脉导管置管患者（76.8% X重症监护病 房患者（75.6% ）和广谱抗生素使用者（74.3% ）17o此外,儿童尤其是婴儿免疫发育不完全,可能受到母体影响。一项纳入125 例婴儿外耳道真菌病的研究显示，4例患儿母亲有霉菌性阴道炎病史，提 示产道污染是婴儿霉菌性外耳道炎的

9、可能原因16 O2.4 耳漏成人耳漏大多为慢性中耳炎（伴或不伴胆脂瘤）和持续性鼓膜 穿孔的患者，其临床表现为慢性真菌在耳道定植，偶尔也会在鼓膜和胆脂 瘤间隙定植。这些患者大多有长期复发性耳漏，并多次使用抗生素治疗， 但没有缓解。儿童与成人不同，急性真菌性外耳炎会继发于急性化脓性中耳炎合并耳漏。 此外，外耳道真菌病也常继发于鼓膜穿孔与鼓膜置管18 合并耳漏者中1 o2.5 季节与地区因素大多数耳真菌病病例报告于气候炎热和潮湿的国家。目前常认为春季与夏季是耳真菌病的高发季节19 ,秋季发病相对 较少20 o值得注意的是，我国不同地区的气候相差较大，如华南地区 季节变化不明显，炎热天气几乎持续全年2

10、1 0我国长江及珠江流域比 较常见22 o此外，城市与农村地区的致病因素也有不同，据报道，干 草与动物接触似乎也可能是儿童耳真菌病的诱因23 o3、病原微生物目前超过60种不同的真菌已被确定为耳真菌病的病原体。根据文献报道， 黑曲霉为耳真菌病最常见的病原体。其他病原体包括黄曲霉、烟曲霉、尖 抱抱子菌、小帚样霉菌属、青霉菌、黄泡霉属、根霉菌、链霉菌和隐球菌 等4,24 o此外，在某些情况下，一些内源性生物，如白念珠菌、古列 蒙迪氏念珠菌、副圆滑念珠菌、马拉色菌和红酵母菌等也可能导致机会感 染13,24 o儿童外耳道真菌性中耳炎的主要病原体是曲霉属真菌，以及念珠菌属酵母 样真菌2 o亦有文献报道儿

11、童耳真菌感染中念珠菌较曲霉更常见5,25 o 其他常见的病原体包括青霉菌、毛霉菌等。值得注意的是,耳念珠菌是近些年逐渐被大家认识的一种念珠菌,因其对 多种抗真菌药物耐药，被称为超级真菌。耳念珠菌感染的范围很广，从 浅表皮肤感染到侵袭性疾病。成人耳念珠菌定植的常见部位为皮肤，尤其 为腹股沟和腋窝区域，以及黏膜表面，而儿童缺乏相关研究。尽管耳念珠 菌分离于耳分泌物，其造成的外耳与中耳感染仍比较少26-27 0尽管在 儿童的疾病负担较成人少，由于其感染造成的严重后果，仍然值得关注。 4、诊断目前尚无临床指南指导耳真菌病的诊疗，诊断主要依靠外耳炎的诊断，依 赖于患者的临床病史、体格检查、耳内镜检查、影

12、像学诊断以及真菌的实 验室检查而确诊28-29 04.1 临床表现 相较于成人，婴儿与儿童难以准确表述躯体不适，这常造 成耳真菌病的延迟诊断。疾病早期可以没有明显的临床症状21 O许多 研究报道，真菌性外耳道炎诊断时最突出的症状为瘙痒、耳漏。在儿童患 者中还可以表现为抓耳、摇头，耳廓皮肤抓伤。其他症状包括耳痛、耳闷 胀感、耳鸣，累及鼓膜与中耳时可出现听力损失24 o然而耳真菌病的 症状不具有特异性。瘙痒、耳漏、耳痛和听力损失也是几种外耳道和中耳 病变的主要特征30 ;例如，急性、慢性及恶性外耳道炎、急性中耳炎、 慢性化脓性中耳炎、胆脂瘤、鼓膜置管术后等。因此，详细询问疾病诱因 显得十分重要。4

13、.2 耳内镜检查 耳内镜检查可见外耳道中白色、灰色、黑色或乳白色干 酪状碎屑块。根据感染真菌的不同，耳内镜下可有不同表现。如白念珠菌 和烟曲霉,可表现为现蓬松的白色分泌物,而黑曲霉会产生黑色菌落口 3 o 婴儿可表现为白色豆渣样分泌物或奶酪样黏稠液体。近些年，人工智能在耳内镜耳部疾病识别方面取得了进展。Zeng等31 学者训练的模型对含有真菌性外耳道炎在内的8种耳部疾病诊断的平均准 确率可以达到95.59%0 Mao等32 学者在耳真菌病、盯吩、外耳炎和 正常外耳道内镜图像中对耳真菌病的识别准确率可达到92.42%o这项技 术有望在未来为临床医师提供参考。4.3 辅助检查 实验室诊断包括直接观

14、察、培养和病理学诊断。耳道采集 的碎片和分泌物样本可用于真菌学培养。外耳道皮肤活检标本以及手术中 鼓膜，中耳黏膜可用于组织病理学检查。在严重感染如侵袭性真菌乳突炎 或脑膜炎病例中，用酶联免疫吸附法检测血清和脑脊液中的真菌抗原是有 益的。怀疑侵袭性真菌感染时，早期的病原学检杳以及影像学检杳至关重 要1 o4.4 并发症的早期诊断鼓膜穿孔是耳真菌病最常见的并发症。耳真菌病 鼓膜穿孔的发生率为11%,发生于鼓膜的耳真菌病穿孔率可达到20%o 穿孔更常见于由白念珠菌引起的耳霉菌病。因此，不能认为这是一种罕见 的并发症，临床上应予重视。目前研究显示，绝大部分鼓膜穿孔都可以随 着耳真菌病的治愈而愈合，约5

15、.5%27.0%的鼓膜穿孔会持续存在而无法 愈合33-34 0耳真菌病引起侵袭性真菌感染相对少见。一般恶性外耳道炎常见于细菌感 染，目前少许研究报道了真菌性恶性外耳道炎，耳痛是最常见的主诉 (100%),其次为耳漏(81%)0在16%的病例中观察到颅神经麻痹。尽管 儿童患者相对较少，由于其死亡率可以达到20% ,有危险因素的患儿出现 相关症状时值得警惕35 0然而，近些年出现的耳念珠菌亦可定植于外 耳道并引起真菌性外耳道炎26 ,真菌病原学检查的必要性日渐增加。5、治疗尽管目前针对耳道真菌病报道了许多治疗方法，但在临床上儿童耳真菌病 仍然存在难治愈、易复发的特点。儿童耳真菌病的治疗原则与成人类

16、似, 包括真菌病灶清除、停用局部抗生素和抗真菌治疗以及物理治疗。由于儿 童患者具有耳道狭窄、配合欠佳、易受到医源性损伤的特点，这给儿童耳 真菌病的治疗带来了较大困难。5.1 真菌病灶清除对于外耳道真菌病,清除真菌团块和分泌物是必要的 治疗手段。在婴儿及年龄较小的儿童，多次外耳道冲洗可能是可行的耳道 清理方案口6 O直视下外耳道清理联合药物涂抹的治疗重点在于清除患 者耳道内的真菌及痂皮，然而耳道清洗方式清洁效果较差，不能发挥药物 最大治疗效果，导致复发率较高。相较于直视下耳道清理给药，耳内镜下 外耳道真菌清理给药在有效率、不良反应率、症状改善时间上有明显优势 36 o因此，对于可以配合的患儿，耳内镜下清理可能是更好的选择。对于真菌性中耳炎及乳突炎，目前报道较少