山西省地下水环境状况调查评估检测实验室申请书.docx

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1、附件山西省地下水环境状况调查评估检测实验室申请书申请单位：（盖章）法定代表人：申请日期： 年 月 日一、实验室概况名 称地 址邮政编码电子信箱（E-mail）电 话传 真负责人职 务电 话联系人职 务电 话实验室所在具有法人资格的机构名称（若实验室是法人单位此项不填）负责人职 务电 话二、现有资质认定情况资质类型证书号有效期检测领域地下水中无机污染物 地下水中有机污染物土壤中无机污染物 土壤中有机污染物 土壤理化性质提交申请资料目录1、资质能力一览表（附资质证书附表）2、实验室申请地下水及土壤样品检测能力范围表3、实验室人员一览表4、实验室授权签字人一览表5、实验室地下水及土壤能力仪器设备配置

2、表6、实验室近3年参加能力验证和实验室间比对一览表（水和土壤）7、实验室近3年开展相关检测工作业绩（地下水和土壤）8、实验室自我声明9、机构年度质控计划10、申请实验室法律地位和资质的证明文件（复印件）11、实验室组织机构框图和实验室平面图12、实验室具备的样品保存、运输能力等证明材料2表1 资质能力一览表实验室名称： 类别项目名称及序号项目数量（个）地下水质量标准（GB/T14848-2017）表1中35项常规检测项目地下水质量标准（GB/T14848-2017）表2中54项非常规检测项目土壤环境质量 建设用地土壤污染风险管控标准（GB36600-2018）表1中45个基本项目土壤环境质量

3、建设用地土壤污染风险管控标准（GB36600-2018）表2中40个其他项目备注：1、35项是指39项常规指标扣除微生物指标和放射性指标；2、序号指该项目在资质认定证书附表中的序号。表2 实验室申请地下水及土壤样品检测能力范围表实验室名称：序号样品类型每月可完成的测试样品数量检测项目检测方法标准编号仪器设备方法检出限备注表3 实验室人员一览表实验室名称：序号姓 名专 业学 历从事本专业工作时 间岗 位持证上岗情况表4 授权签字人一览表实验室名称：序号授权签字人姓名授权签字领域备 注表5 实验室地下水及土壤能力仪器设备配置表实验室名称：序号仪器/设备类型（制样、前处理、分析仪器等）仪器/设备名称

4、型号生产厂家主要技术指标数量购置时间注：自有仪器提供固定资产发票或出入库凭证，租赁仪器需提供租赁合同和独立调配使用承诺书。表6 近3年参加能力验证和比对活动一览表（水和土壤）实验室名称：序号能力验证/比对活动名称样品类型检测项目组织单位参加时间结果评判或结论注：附证明材料。表7 最近3年开展相关检测工作业绩（地下水及土壤）实验室名称：序号项目合同名称及时间检测指标检测样品数量（个）检测样品数量小计（个）1金属及无机物挥发性有机物半挥发性有机物2金属及无机物挥发性有机物半挥发性有机物3金属及无机物挥发性有机物半挥发性有机物注：1、地下水和土壤项目应分类统计；2、证明材料（合同及付款凭证）按顺序附

5、后。自 我 声 明作为实验室的法定代表人（或最高管理者），本人代表实验室就申请承担山西省地下水环境状况调查评估分析测试任务做以下声明：本实验室保证提交的山西省地下水环境状况调查评估检测实验室申请书及附属证明材料内容客观、真实，无虚报信息。本实验室保证独立、客观、公正地从事样品分析测试工作，并对此承担相应的法律责任。实验室严格按照检验检测机构资质认定能力评价检验检测机构通用要求（RB/T214-2017）和检验检测机构资质认定 生态环境监测机构评审补充要求的要求有效运行实验室质量管理体系，建立健全实验室质量审核制度。本实验室全体员工承诺不在其他检验检测机构兼职，不受经济及其他利益的干扰，不受任何

6、关系的影响；不与从事的检测活动以及出具的数据和结果存在利益关系；不参与任何有损于检测判断的独立性和诚信度的活动。本实验室承诺按照资质认定范围内的国家标准及行业标准(包括样品前处理方法)开展样品的分析测试，按照质控技术规定要求开展实验室内部质量控制，并在规定时间内提交检测报告、检测结果统计报表、质控数据和质量评估报告等信息。同时，自觉接受国家和省级调查评估工作管理执行机构统一组织的质量监督检查和考核。本实验室承诺优先安排山西省地下水环境状况调查评估检测工作并保质保量按时完成。本实验室全体人员承诺严格遵守保密制度，不泄露分析测试技术资料和数据。实验室法定代表人（或最高管理者）： （签字） 年 月 日7