最新:中低位直肠癌的精准诊断与规范治疗.docx
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1、最新:中低位直肠癌的精准诊断与规范治疗摘要结直肠癌是我国主要消化系统疾病,并以中低位直肠癌为主。经过数 十年发展,我国结直肠外科取得长足进步,在临床诊断与治疗、科研 探索和数据平台建设等方面,均取得一定建树,但仍需提高诊断的精 准度与治疗的规范化。此外,以程序性死亡受体1为代表的免疫检查 点治疗,在中低位直肠癌治疗中初显成效,需进一步探索免疫检查点 抑制剂与传统放化疗之间的关系和作用,将之转化为精准的临床实践。 笔者深入阐述我国中低位直肠癌的诊断与治疗现状,以期为直肠癌精 准诊断与规范治疗提供参考。关键词直肠肿瘤;中国结直肠癌手术病例登记数据库;中国经肛全直肠系膜 切除病例登记协作研究;免疫治
2、疗;新辅助治疗;磁共振成像结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤,在我国的发病率和病死率高居所 有恶性肿瘤第2位和第5位lo外科手术作为结直肠癌最重要的治 疗方法之一,在过去的30年,随着腹腔镜技术、全直肠系膜切除等 手术理念和多学科综合治疗的推广与应用,我国结直肠癌患者的预后 显著改善2o我国的结直肠癌手术中,直肠癌占比最高,其中又以 中低位直肠癌为主,约占总体的90%,诊断与治疗难度大,且新发病 例数不断增加。因此,更需重视中低位直肠癌的精准诊断与规范治疗, 以及多学科团队诊断与治疗模式的普及。近年来,针对免疫检查点的 研究不断深入,免疫检查 点抑制剂(immune checkpoint inhi
3、bitor, ICI) 在直肠癌的临床应用价值得到肯定,尤其对微卫星高度不稳定(micro satellite instability high, MSI- H) /错配修复缺陷(mismatch repair deficient, dMMR)型直肠癌患者疗效显著,为直肠癌的综合治 疗开创新范式3o笔者深入阐述我国中低位直肠癌的诊断与治疗现 状,以期为直肠癌精准诊断与规范治疗提供参考。一、我国中低位直肠癌诊断与治疗存在的问题:中国数据据国家癌症中心最新数据显示:我国结直肠癌发病率为29.51/10万, 排名消化道恶性肿瘤第1位。我国拥有全世界最大的结直肠癌群体, 为掌握我国结直肠癌患者的人口学
4、特征、肿瘤基线数据、诊断、治疗 与随访信息等资料,中华医学会外科学分会结直肠外科学组在2018 年建立中国结直肠癌手术病例登记数据库(ChiileSe Colorectal Cancer Surgery Database? CCCD) ,通过回顾性及前瞻性研究收集相关数据。 2022年度CeCD报告显示4:数据库共纳入73家医学中心结直肠 癌患者83 063例,其中直肠癌占57.6%,术前肠镜检查结果示中低位 直肠癌占88.8%(图1),直肠MRI检查示直肠中低位占性病变占87.3%, 两者结果相近,均凸显中低位直肠癌仍是直肠癌的主体,且以局部进 展期患者为主(期、ID期直肠癌患者占比75.4
5、%) o因此,中低位 直肠癌的精准诊断与治疗仍是中国结直肠外科医师面临的主要问题。 同时,为推动和规范针对中、低位直肠癌的经肛全直肠系膜切除术 (transanal total mesorectal excision, TaTME) 发展,开展高质量的多 中心临床研究,中华医学会外科学分会结直肠外科学组在2018年成 立中国直肠癌TaTME临床研究协作组,建立全国TaTME病例登记 协作研究(ChinCSC TaTME Registry Collaborative, CTRC)数据库,入 组患者均为中低位直肠癌。针对上述2个中华医学会外科学分会结直肠外科学组建立的数据库 而言,我国中低位直肠癌
6、的精准诊断与治疗方面还存在以下问题,主 要表现为:(1)中低位直肠癌的保肛率有待提高,根据2019年度CCCD 报告示72650例接受手术治疗的中低位直肠癌患者中,永久性结肠造 口率高达21.2% 5o (2)虽然国内外各种指南均推荐对于中低位直 肠癌患者在治疗前应进行MRI检查。但在我国术前MRI检查率仅约 为60%,环周切缘评估率更低约为39.2% 6o这必将影响手术前的 精准分期和治疗方式的选择。(3)虽然国内外各种指南均推荐局部进 展期中低位直肠癌应行新辅助治疗,以提高RO切除率和保肛率、降 低局部复发率。但我国接受新辅助治疗的患者比例仅约为50%,其中 接受单纯放疗、单纯化疗、长程同
7、步放化疗、短程同步放化疗的比例 分别为1.9%、17.8% 31.7% 4.9% 7o因此,目前直肠癌治疗仍存 在新辅助治疗比例低且不规范的问题。(4)直肠癌腹腔镜手术比例为 60.8%,行开放手术比例为38.2%,全直肠系膜切除术(total mesorectal excision, TME)完成率为80.1% 4。因此,直肠癌手术方式方面, 腹腔镜手术率和手术规范性方面有待提高。二、中低位直肠癌:诊断优先、方法正确精准诊断与分期是直肠癌规范化治疗的前提和基础,MRI检查作为直 肠癌首选影像学检查方法,在判断肿瘤特征、分期分级、疗效评估和 指导治疗策略作用已得到国内外指南推荐8- 10o由于
8、其具有良好 的软组织分辨率,MRI检查被认为是直肠癌局部分期和再分期的首选 方法。Meta分析结果显示:MRI检查对T分期的综合灵敏度和特异 度分别为87%和75% 11。MRl检查T2加权图像示固有肌层表现为 低信号层,与黏膜下层及周围高信号的直肠系膜、中等信号的脂肪形 成对比,可判断固有肌层是否浸润与浸润深度,并区分T2T3期, 以及进一步区分T3期亚组。MRI检查是指导直肠癌患者进行新辅助 治疗的重要依据。MERCURY研究结果显示:MRl检查测量直肠癌壁 外浸润深度的准确性和可重复性满意,与组织病理学结果的误差 0.5mm 12。虽然指南推荐应用EUS对Tl2期直肠癌进行鉴别和 诊断,
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