拒绝转院告知书.docx

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1、拒绝转院告知书病员姓名 性别 年龄 住址初步诊断：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:根据患者目前的疾病状况和限于我院医疗设备、技术水平有限；医生认为患者应当 拨打“120”救护车及时转院；进一步明确患者的疾病诊断或得到更好的救治。特此向 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知拒绝转院可能出现的不良后果：1、使病情加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者 使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、使原有的感染加重、各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至 可能导致不良后果；3、出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能

2、甚或全部功能的丧失，有可能患者 出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、增加患者其他不可预料的风险及不良后果。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）己年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝转院。医 护人员已经向我解释了及时转院对我的疾病的重要性和必要性，并且已将拒绝转院可能 出现的不良后果向我作了详细的告知。我自愿承担拒绝转院所带来的不良后果，与医院及医护人员无关。（如果患者无法签 署，请其授权的亲属签名并盖手印）患者或亲属签名与患者关系签字日期 年 月 日 一时一分医护人员陈述：我已经将患者转院的重要性和必要性以及拒绝转院所带来的不良后果向患者、患者 家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于转院的相关问题。医护人员签名B期 年 月 日