小脑、脑干、丘脑等后循环卒中导致血管性眩晕的识别与治疗措施.docx

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1、小脑、脑干、丘脑等后循环卒中导致血管性眩晕的识别与治疗措施血管源性头晕/眩晕诊断流程图急性前庭综合征（AVS）和发作性前庭综合征（EvS）是血管源 性头晕/眩晕最主要的前庭综合征类型。其中表现为AVS的血管源 性头晕/眩晕常见病因包括后循环梗死与小脑出血；而表现为EVS 的血管源性头晕/眩晕病因以后循环TIA最为多见。血管源性头晕/眩晕通常伴随神经系统功能缺损症状与体征, 包括意识障碍、复视、构音障碍、吞咽困难、交叉性瘫痪或感觉障 碍等。根据起病形式、症状及定位体征可快速定位诊断。在眩晕的日常诊疗过程中，孤立性中枢前庭合征急易漏诊，这 类患者缺乏神经系统症状和定位体征，需要详细的床旁查体和神经

2、影像检查才能识别。急性头显力吃於患柠自发性AVS J前庭功能评估图1.血管源性头晕/眩晕诊断流程示意图小脑血管病变引起血管源性头晕/眩晕急性前庭综合征当中有必要探讨的点之一就是小脑梗死，据统计 有11%的小脑梗死患者可表现为孤立性眩晕，其中小脑后下动脉 （PICA）内侧支供血的小结、小舌、扁桃体与小脑前下动脉的（AICA） 供血的绒球是ICVS常见的病变部位，其中以小结病变引起的ICVS 最为常见。PICA梗死引起的血管源性头晕/眩晕1）小结损害可造成同侧前庭神经核失抑制、速度储存机制调控 及空间定位功能异常，可以发现快相朝向病灶侧的水平自发眼震、倒 错性摇头眼震、病理性眼偏斜反应及主观垂直视

3、觉偏斜等体征。2）小舌与扁桃体病变可以发现单向凝视诱发眼震与倒错性摇头 眼震，小舌病变还可见异常的视动性眼震；而朝向病灶侧平稳跟踪受 损可见于单侧扁桃体病变。3）头脉冲试验是识别表现为假性前庭神经炎的PICA内侧支梗 死最有效的床旁检查手段，其检查结果通常为阴性。AICA梗死引起的血管源性头晕/眩晕1）小脑绒球、脑桥背外侧及内耳供血均源于AICA,其供血区病 灶可导致外周和中枢前庭结构受损。2） AVS合并听力损伤是AICA梗死最常见的症状模式，部分患 者前庭与耳蜗症状可先于脑桥一小脑症状出现，其机制可能是内耳、 脑干前庭结构对缺血性损伤更加敏感。朝向病灶对侧的水平眼震是 AICA梗死最常见自

4、发眼震形式，部分患者可见类似于布龙眼震形式 的变向性凝视诱发眼震。3）需要警惕头脉冲试验一眼震一反向偏斜（HINTS）三联征可能 无法有效识别AICA病变所致血管源性头晕/眩晕，绒球病变会使高 频刺激下的水平前庭一眼反射受到抑制，导致头脉冲试验结果呈阳 性而易被误判为外周性病变。评估表现为AVS合并听力损伤的患者需要将FHINTS三联征 与其他神经一耳科查体结果综合分析，如发现中枢性眼震形式的摇头 眼震有助于临床定位。小脑上动脉梗死引起血管源性头晕/眩晕小脑上动脉供血区域通常不累及前庭结构，很少引起眩晕与眼 震。有报道小脑上动脉内侧支梗死除了引起病灶同侧肢体共济失调， 还可表现为扫视障碍，其机

5、制可能与小脑顶核病灶致小脑上脚传出通 路受抑制相关。小脑出血引起的血管源性头晕/眩晕小脑出血多表现为严重急性眩晕发作，伴头痛、恶心呕吐及严重 姿势平衡障碍，部分患者病情可快速进展至昏迷、死亡。根据颈项强 直、躯干、肢体显著共济失调、变向性凝视诱发眼震及HIT阴性结 果有助于鉴别小脑出血与外周性前庭病变。脑干病变引起的血管源性头晕/眩晕脑干梗死也可表现为AVS,因为支配眼动与姿势平衡的神经整合 中枢及传导束主要位于延髓背侧、脑桥被盖与中脑顶盖等区域。上述 部位病变除了引起头晕、眩晕及失衡症状外，通常伴随邻近结构损害 相关症状和体征。若病变仅损害延髓一脑桥背侧的前庭神经核、舌下周核复合体或 第Vl

6、il对脑神经延髓一脑桥交界入颅段（REZ区域）可表现为ICVS, 其中REZ区域因供血动脉吻合支丰富，梗死较为罕见。延髓梗死引起的血管源性头晕/眩晕1）延髓背外侧梗死因累及前庭神经下核与内侧核常表现为眩晕、 恶心呕吐及失衡，而邻近脑神经核及传导束受累可引起病灶同侧霍纳 征、面部及躯干交叉性痛温觉减退、声音嘶哑、吞咽障碍及肢体共济 失调等。病变相关的神经一耳科学体征包括自发眼震、凝视诱发眼震、摇 头眼震及床旁HIT异常等，其中自发眼震通常表现为水平或水平混 合扭转形式，可略带垂直上跳成分，快相多朝向病灶对侧；凝视诱发 眼震可见于绝大多数患者，表现为双向或朝向病灶对侧凝视诱发水平 眼震，提示神经整

7、合中枢功能受损；摇头眼震以朝向病灶同侧的水平 眼震形式多见；床旁HIT异常提示病灶侧前庭神经核病变。2）延髓内侧病灶引起眼动与前庭功能异常多见于舌下周核复合 体、前庭神经核传出纤维、下橄榄核传出纤维及旁中央束等结构损害。 舌下神经前置核是水平凝视维持整合中枢，其损害表现为朝向病灶侧 的水平自发眼震、朝向病灶侧凝视更为显著的凝视诱发眼震及向病灶 侧平稳跟踪异常，摇头眼震以中枢性眼震形式多见，床旁HIT结果 则多为病灶对侧阳性；上跳性眼震主要与闰核及舌底核受损相关，病灶若累及来自双侧 前半规管的VOR通路可出现半跷跷板眼震；病灶若损害经前庭神经 核交叉后上行的重力感知传导通路，则可出现朝向病灶对侧

8、偏斜的病 理性眼偏斜反应及主观垂直视觉。脑桥梗死引起的血管源性头晕/眩晕近1/3的脑桥被盖部梗死患者可出现眩晕、眼震、霍纳征、水 平凝视麻痹及偏身共济失调。上跳性眼震归因于腹侧被盖束或内侧纵 束等上视眼动通路损伤，而下跳性眼震可见于位于脑桥中部的旁中央 束损害；获得性摆动性眼震可见于小脑齿状核至下橄榄核之间的投射 纤维损伤。中脑梗死引起的血管源性头晕/眩晕1）中脑顶盖前区负责眼动调控中枢包括内侧纵束喙侧间质核、 卡哈尔间质核等结构。2）内侧纵束喙侧间质核主要负责启动垂直及扭转性扫视，其损 害表现为向下扫视异常、朝向病灶对侧的扭转性眼震；3）卡哈尔间质核是负责调控垂直和扭转眼动的神经整合中枢，

9、其损伤主要表现为眼球垂直和扭转方向凝视维持障碍、病理性眼偏斜 反应及朝向病灶同侧的扭转性眼震。04、脑干出血引起的血管源性头晕/眩晕脑桥大量出血者初始症状可表现为眩晕、头痛及呕吐，症状进展 可导致四肢瘫、去脑强直、异常水平眼动、眼球浮动、针尖样瞳孔乃 至昏迷；原发性延髓出血较为少见，表现为突发性眩晕、头痛、恶 心呕吐及吞咽构音障碍，严重者可出现心肺功能衰竭。丘脑病变引起的血管源性头晕/眩晕丘脑是前庭感知信息传递至前庭皮层区之前的中继站与初级整 合中枢，其损害主要表现为感知与姿势异常。丘脑后外侧或旁中央区梗死可导致朝向病灶同侧或对侧的主观 垂直视觉偏斜；丘脑性站立不能多见于腹外侧核病灶，表现为在

10、 无运动障碍及感觉减退的情况下无法站立或行走，多朝向病灶对侧倾 倒；瘫痪侧倾倒综合征多见于丘脑后部的卒中病灶，患者因产生自身 空间位置偏斜错觉，并试图通过向患侧推动和倾斜身体加以纠正。短暂性血管源性头晕/眩晕短暂的孤立性头晕或眩晕发作不符合典型TIA诊断标准，但作 为后循环梗死前驱或首发症状并不少见。AICA梗死在进展为完全性 卒中前可仅表现为伴随波动性听觉症状的复发性眩晕，临床表现类似于梅尼埃病(MD) o短暂性血管源性头晕/眩晕病因也可能是完全性卒中而非TIA, 急性短暂性前庭综合征被用于定义前庭症状与体征在24 h内完全 缓解的特殊AVS类型，影像学证实近1/3的急性短暂性前庭综合征 病

11、因为后循环梗死或可逆性后循环灌注异常。鉴于孤立性短暂性头晕/眩晕可能是后循环TIA或卒中的特征 性症状之一，ABCD2评分系统等工具可用于头晕或眩晕患者风险评 估，尤其适用于高龄或合并多种卒中高危因素的患者。短暂性头晕和眩晕发作是锁骨下动脉盗血综合征最常见的神经 系统症状，少数可伴随复视、视力减退或步态不稳。但在大多数情况 下，锁骨下动脉狭窄或盗血现象并不会导致后循环缺血事件发生，除 非并发颈动脉系统病变影响侧支循环代偿功能。因此，大多数患者活 动缺血的手臂并不会诱发神经系统症状。治疗措施血管源性头晕/眩晕治疗内容包括对症治疗、对因治疗、预防治 疗及康复治疗。原则上应遵循相关诊疗规范与指南，制

12、订个体化的治 疗方案。1)对症治疗：对于眩晕症状严重或呕吐剧烈的患者可短期使用 前庭抑制剂改善症状，在减轻症状同时积极评估病因。常用药物包括 抗组胺药物、苯二氮卓类与止吐药物，在前庭症状改善后应尽快停用 上述药物，以避免损害前庭中枢代偿恢复能力。2)对因治疗：根据相关指南推荐对血管源性头晕/眩晕患者早 期积极进行对因治疗，缺血性卒中应依据病情选择静脉溶栓、血管内 介入治疗、抗血小板或抗凝等改善脑血循环治疗，以及给予他汀类药 物、神经保护等其他治疗方案；对于出现神经功能恶化或脑干受压的 小脑梗死或出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，均应尽快手 术干预。血管源性头晕/眩晕是指由脑血管病变引起、并以前庭症状为主 要表现的症候群。对于部分缺乏神经系统症状和体征的患者而言，其 早期确诊仍极具挑战性。临床医生需要结合神经系统症状以及神经一耳科学体征判断，并 选择适合的影像学检查确认责任病灶或血管，综合评估病因机制。在 给予常规治疗的同时，预防治疗及康复治疗也需要重视。