妇产科病区教学查房记录.docx
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1、妇产科病区教学查房记录主查医师:主要内容:查房时间:参加人员:一、病史汇报:16床*51岁,已婚女性,住院号*。于 2016-5-15以“下腹痛20小时,加重8小时”入院。既往有高血压 病史 5 年。查体:T 36. 4 P88 次/分,R 22 次/分,BP 170100mmHg 神清,心肺查体无明显异常。腹平,软,无腹肌紧张,右下腹压痛, 无反跳痛,未触及腹部包块。专科检查:外阴发育正常,呈已婚已产 型,阴道畅,可见少量白色分泌物,宫颈光滑,宫颈口可见节育环尾 丝,子宫常大,无压痛,子宫右前方可扪及一大小约6*7Cln大小质硬 包块,压痛明显,活动度尚可,左侧附件区未扪及明显异常。辅助 检
2、查:2016-5-25我院B超示:盆腔内异常回声(于盆腔略偏右侧见 约82*69mm稍强回声,来源及性质待定,不排除占位性改变可能), 双肾、膀胱未见异常声像图改变双侧输尿管未见扩张。右下腹阑尾 区未见异常声像图改变。二、诊断与鉴别诊断根据患者病例特点,目前诊断:卵巢囊肿 蒂扭转。诊断依据:1) 51岁老年女性,2)以“下腹痛20小时, 加重8小时”入院。3)查体:T 36.4C腹平,软,无腹肌紧张,右 下腹压痛,无反跳痛,未触及腹部包块4)专科检查:子宫右前方可 扪及一大小约6*7Cm大小质硬包块,压痛明显,活动度尚可。5)辅 助检查:2016-5-25我院B超示:盆腔内异常回声(于盆腔略偏
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