基本医疗保险定点医药机构信息变更申请表.docx

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基本医疗保险定点医药机构信息变更申请表医药机构名称医保国家编码医药机构地址所属行政区所属街道所有制形式医药机构类别经营性质医保等级法定代表人（负责人）联系电话医保负责人联系电话变更内容法定代表人（负责人）签名：（机构印章）年月日经办科室经办人：复核人：经办科（室）负责人：年月日经办机构负责人：年月日主要负责人：年月日说明：重要信息涉及等级变更时，需经办机构分管负责人、主要负责人签字。

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