医疗组访谈情况汇总表.docx

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1、医疗组访谈情况汇总表一、全院统一要求（一）医院5S管理：办公室规范布局1、办公桌：桌子正中放办公电脑，右手边打印机，左手边资料 架，桌面放办公资料，其他物品尽量不要摆放。电脑电源线、打印机 电脑线、鼠标电源线等要捆绑在一起，做好各线路的标识，2、文件柜：文件柜统一标识，包括使用人、资料类别。（二）所有上墙的制度、流程、预案等要与实际工作相吻合，并 且实时更新。举例:评审专家面对上墙的制度,让科室人员背对制度， 看科室人员回答的制度是否与上墙的制度吻合。（三）科室XXXX年迎检资料，按照倒序方式放资料，把最好的 年份资料展现给专家。专家要查看资料时，尽量提供最近几个月的资 料，之前的资料如果专家

2、不提，可不主动提供。（四）迎评期间，科室为专家准备快速手消，标注其开启时间及 效期等。（五）专家提问喜欢抽查年轻医务人员，尤其是工作两三年的, 建议各科室提前准备种子选手，迎评期间站在专家面前，靠近专家。（六）科室必查消防，熟练掌握科室有几个消防通道，消防设施 在哪里，有几个，消防设施是否定期巡检，检查消防栓是否在有效期 内。（七）问医疗机构工作人员廉洁从业九项准则有哪些。（八）在专家去临床科室检查中记录人员不可一起进入电梯，在 等候电梯中体现以人为本的原则，病人先行。科室门口迎接人员只需 主任及护士长，其他人员正常工作，专家走时只需送到电梯口。（九）专家强调检查原则是以患者安全为主。迎检态度

3、要好。（十）内科大楼电梯维保规定为至少15日1次，记录卡中是1 个月进行了一次。二、急诊医学科（一）查看标识，地标无胸痛、卒中标识，应从急诊入口开始设 置。科室医疗改进目标未更新。（二）预检分诊台1、预检分诊分几级？急诊分级标准有哪些？预检分诊人员需要 什么要求？2、查看分诊系统，抽查患者*忠（心绞痛），问患者做检查需 要医生、护士陪同么？如值班医生陪同患者检查后，再来危重病人该 怎样处理？3、访谈医生，接诊病人如在急救车上发生胸痛，该怎样处理？（三）抢救室1、询问值班医生工作年限？是否热爱自己的工作？2、询问科室进行哪些培训？培训内容是什么？多久培训一次？ 院级培训培训哪些内容？多久培训一次

4、？新进员工培训怎样落实 的？3、专家对着上墙的STEMI先救治后付费专用流程图进行提 问，流程图中有“心内科医生谈话”，便询问心内科医生几点能到, 在哪里跟患者进行谈话。询问心内科几个病区？有多少医生？床位多 少？4、STEMI先救治后付费专用流程图需更新，流程图中“特 殊情况应联系住院总值班室备案”，医院无“住院总值班室”，应更 改为“医院总值班室”。5、“绿色通道专用章”怎样保管，在何种情况下使用？并询问 医院开通绿色通道的标准？6、抽查现场人员演示除颤仪的使用。（四）急诊留观室1、留观病人最多留观多久？留观72小时以上的病人怎样处理, 有无制度及流程？2、急诊留观患者非计划重返怎样管理？

5、科室有无质控、分析、 讨论？3、科室诊疗常规有哪些？多久修订一次？4、科室手术授权多久一次？夜晚需越权开抗菌药物，应如何处 理？5、科室技术档案需完善，将科室进修培训、授权、毕业证等资 料放在一起。6、询问科室质控指标有哪些？制定质控指标的依据是什么？7、查看POCT质控记录（室内、室间质控）。专家询问POCT怎 么进行质控？谁做质控？多久进行一次质控？怎么发报告。医务处委 托检验科管理POCT质控。8、问科室有几个逃生通道?消防栓在哪了？消防知识有无培训？三、医学影像科（一）患者叫号展示屏：患者等待时，没显示全名：李*中，患 者叫号时，出现患者名字全称，建议也显示：李*中。（-）科室培训内容

6、？院级培训内容？（三）科室质控指标有哪些？制定依据可来源三甲条款、NCIS、 影像质控中心指标。（四）不良事件如何上报？有无分析及整改？（五）情景设置：患者在影像医学科卫生间昏迷,你该如何处理？ 考心肺复苏。四、神经内科二病区（一）问消防通道有几个？消防设施在哪里？（二）突发情况：遇到患者向专家投诉，自己在公共区域差点摔 倒，无地垫保护。专家听取了患者的投诉，并提出改进措施，感谢患 者对医院工作的提出建议。1、专家问患者知不知道在哪里投诉？患者不知道。专家建议将投诉办电话在公共区域进行展示，畅通投诉渠道，及 时解决。2、专家到会议室针对刚才的情况，问迎评过程中遇到患者投诉或者患者有纠纷情况应当

7、如何处理？（三）查看患者隐私保护，科室采取哪些措施？（四）问诊疗常规多久修订一次？怎样修订？（五）科室新业务新技术项目怎样申报？查看科室新业务新技术 资料。（六）查看科室医疗资质授权文件汇编，科室人员授权情况。 建议科室将本科室授权那一页进行标记，方便专家快速查阅。（七）查看科室质量分析会资料。质量分析会运用多种管理工具, 如鱼骨图、柱状图、曲线图等，专家高度认可，并将月质量分析会资 料带回去参考。（八）问临床路径监控指标有哪些？临床路径的病种？科室前5 位病种有哪些？临床路径的病种是否从科室前5位病种中进行选 择？（九）抽查患者付*,住院号4299*,脑梗死1、患者临床路径用药不能出现依达拉

8、奉注射液等辅助用药，临 床路径的用药应该是基药。2、查看患者病历签字是否完善？术前讨论签字，知情同意告知 签字是否规范。专家强调术前讨论书写时间、手术医嘱时间、手术时 间的逻辑性。3、问是否对患者进行知情告知？患者是否知晓？4、查看高值耗材知情同意书，问患者是否知晓使用高值耗材？5、医患双方不收/不送红包协议书可以取消，病历文书中不需要。6、授权委托书中授权给患者儿子但病历中签字有患者妻子。（十）三级医师查房如何体现。（十一）科室危急值有哪些？医技科室危急值通知时间要求。危急值处理有无时间要求？危急值在病程记录中是否记录？低 钾血症的范围？ O五、手术室（一）、询问门岗人员进入手术室有哪些人？

9、为什么可以进入？（二）、询问外来人员进入手术室相关制度。强调外聘教授会诊 及手术需备案及有相关制度。专家询问器械商及耗材商是否进入手术 间？医院装备处、试剂耗材科需有对器械商及耗材商人员进行登记并 培训合格留存资料，医院装备处、试剂耗材科需对其进行准入授权、 发放证书并与手术室对接。（三）问每个手术间配备麻醉医生的数量。（四）复苏室1、问人员配备，人员资质。2、问患者进入复苏室的标准是什么？从复苏室转入病房的标准 是什么？3、查看PACU患者入室登记本记录。4、复苏室患者最多能呆多久？超过2个小时应该如何处理？患者非计划重返复苏室有没有?5、抽查复苏患者刘*梅，住院号174367*,胆囊结石（

10、1）查看病历签字是否完善；手术安全核查单是否完善。（2）存在问题：患者未离开复苏室，术后随访记录就已经写好了，不符合要求。6、问ASA麻醉分级有几级（6级）？麻醉术前访视怎样做？六、骨科（一）VTE相关知识需强化培训I。专家询问科室VTE谁管理？ VTE 由谁评分？什么时期进行出血风险评估？ VTE中高风险干预措施有 哪些？什么情况下使用机械预防或药物预防？（-）消防安全相关知识。专家询问科室逃生通道在哪里？科室 消防栓有几个，位置在哪里？（三）十八项核心制度的落实情况。检查方式主要是通过查看病 历及询问患者，专家询问患者谁是管床医生？医生是否每天查房？除 了管床医生是否还有别的医生查房？多久

11、来一次？什么时候手术的？ 什么时候换药？术后第二天有几个医生查房？医生是否有交代病情 需要住几天院？（主要目的是查看查房制度、医患沟通、患者知情同 意等落实情况）（四）合理用药及高值耗材骨科必查。专家查看手术患者病历、 询问患者及高值耗材使用情况追踪。1、询问医师手术切口属于几类切口？抗生素使用多久？高值耗 材哪个部门管理？高值耗材使用是否需要知情同意书？高值耗材如何领取，具体流程是什么？高值耗材医院是如何管理的，科室是如何管理的？科室对于医生是否合理使用高值耗材是如何监管的？2、高值耗材使用情况流程追踪：在科室护士站查看高值耗材信 息系统，选定一个高值耗材（例如：同种异体骨）查看其从出库到使

12、 用的流程。（五）不良事件的上报。专家询问术后发生VTE是否属于不良事 件？如何上报？医院是如何管理的？（六）诊疗常规。每个科室均需根据最新指南及专家共识等制定 科室个性化诊疗常规并进行培训。（七）资料盒的规范整理。资料盒标签不应出现评审条款编号, 标签中的名称、字体等格式须统一。资料盒中第一页放目录。（八）专家检查访谈临床科室，若出现两个及以上科室出现同种 问题（诊疗常规、危急值、双新技术、限制类技术、不良事件上报、 VTE管理等）,将追踪至相关管理部门。七、医务处（一）查看新业务新技术管理资料。手术技术目录多久更新？怎 样管理？转常规技术资料。伦理委员会人员结构，会议要求。医疗技 术伦理委

13、员会与医疗技术管理委员会有多少人员是重复的。（二）设在医务处委员会有哪些？（三）不良事件怎么管理？（四）医务处主任要熟知医院门诊人次、住院人次、手术人数， 年死亡人次。（五）授权怎么管理（六）纠纷警示教育多久开展1次。（七）每个科室均需根据最新指南及专家共识等，结合医院、 科室实际制定科室个性化诊疗常规并进行培训。专家建议一、病区安排1个房间，如会议室，放迎检资料，有内网。 备饮用水、抽纸，放置投影仪，宣传医院文化、科室技 术。二、病历及时书写、及时打印、及时签字（医护患）、签字时间。 三、关注重点病历（手术、非计划手术、手术并发症、危急值、 非计划重返、输血、住院30天、疑难、死亡、联合使用

14、抗菌素、 纠纷病例、临床路径、报告不良事件）四、科室质量分析会、科室质控指标。科室相关记录本。五、应对专家访谈注意事项。1、保持自信、镇静、轻松、友善的态度，保持微笑。2、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息， 尤其当你不是100%确定时。因为评审专家会因此而利用线索询问更 多问题。3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚评审专家提出的问题可 请专家再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我 去查一下再回复您”。科室其他同志可以补充。但不要打小报告。4、必要时，可以利用你的笔记、资料、计算机文件等方式来帮 忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查

15、阅位置和方法。5、在回答评审专家的问题时，避免使用含糊之词，要有自信。6、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个 人的不同意见，可以补充完善。7、要有谦虚谨慎的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的， 要将他们的意见或建议用在改进上，虚心接受意见。不要发表与专家 意见、意图不一致。六、组织好应对访谈精干队伍（主任、护士长、质管员、精干医师、 护士、年青医师）。靠近专家，紧跟专家，回答问题、补充回答。回 答问题的专心回答问题，拿评审材料的负责拿材料。七、专家认可医院三甲复评应知应会手册有关临床科室、医 技科室需准备的等级评审材料，建议立即整理归档。第九章临床科室需准备的等级评审材料一、科室基本概况L科室设置时间、使用面积、业务用房、辅助用房、病床数。2、专业特色、收治病种、前五位的病种、开展手术及前五位手术。3、科室人员情况，高、中、初级职称情况。4、重点专科、科研成果、论文数。5、科室人员花名册。6、专业技术人员档案（外聘专家管理）：毕业证；学位证；医师资格证；教师资格证； 执业资格证；医疗及教学系列的技术职称证书（初、中、高级）；各类技术授权；身份证复 印件；各类获奖证书；教育和培训等相关资料。新进人员及时更新。（电子版）二、科