医院感染控制方案.docx

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1、医院感染控制方案一、指导思想按照以病人为中心，以医疗质量为核心，紧紧环绕创建优质医 院及二级医院评审标准，结合我院实际情况，制定本方案。二、医院感染控制目标1、医院感染总发生率W8%。2、医院感染漏报率W20%。3、住院患者抗菌药物使用率60虬4、门诊患者抗菌药物处方比例20%。5、治疗使用抗菌药物患者微生物送检率30%,尽量提高血培养 送检样本比例。6、无菌切口感染率WO.5%。7、医疗器械消毒灭菌合格率100%。8、环境卫生学监测总合格率295%。9、加强手卫生，逐步提高手卫生依从性，洗手方法正确率95%.10、降低手术部位感染、院内肺炎、呼吸机相关性肺炎、导尿管 相关。尿路感染及新生儿医

2、院感染发生率。三.保证措施1、医院感染管理组织机构健全，发挥作用医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会，下 设医院感染管理科，配备感染预防、控制专职人员，各临床医技科 室成立医院 感染控制小组，由科主任任组长，护士长任副组长，各 配备一位监控医师和监控护士。负责科室日常感控措施落实。2、完善医院感染监测医院感染监测主要包括感染病例监测、抗生素使用监测、环境卫 生学监测、消毒灭菌效果监测等。(1)医院感染病例监测：利用全面综合性监测的方法，主要由临 床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告，由 感控科专职人员进行临床干预，采集感染卡片进行统计分析，定期 向全院反馈。降

3、低 医院感染发生率和漏报率。至少每年做现患率调 查一次，如果病区发生医 院感染流行趋势时，应即将报告院内感染 控制科，院内感染控制科根据情况进行流行病学调查，环境、物品监 测，确定是否为流行，找出流行的原因，并提出整改措施。必要时启 动医院感染暴发应急预案。细菌室应承担相关的监测工作。(2)环境卫生学监测空气、物体表面和医务人员手的监测：院内感染控制科每季度 对全院各 科室抽样监测。科室感染监控小组每1-3月进行监测一次, 主要由医院感 染管理科专职监控护师及科室监控护师完成采样工作, 细菌的分离或者培养由细菌室负责。院内感染控制科定期检查，纳 入质量控制考核指标。(3)消毒剂、消毒灭菌效果的

4、监测：使用中消毒剂每季度进行一次微生物监测，灭菌剂每月监测一次, 科 室感控护士负责采样，医院感染控制科进行抽查督导，使用中的 消毒剂浓度监测由科室完成并做好记录。(4)消毒灭菌效果的监测：对压力蒸汽灭菌器由供应室按要求进行物理监测、化学监测、 生物监测，植入材料器械每批次进行生物监测，做好记录。医院感 染控制科定期检查。(5)加强重点科室医院感染管理。手术室、供应室、内镜室、新 生儿病房、产房、口腔科、检验科，每月进行环境卫生学等监测， 并及时上报，感控科每月按照医院感染质量检查考核标准检查监督, 杜绝医院感染暴发事件。(6)继续开展多重耐药菌监测，临床科室及时送病原学标本，检 验 科发现多

5、重耐药菌，按照多重耐药菌预防与控制方案，即将 电话报告感控科、临床科室。感控科专职人员现场检查指导，提出 干预措施，并检查执行情况。(7)每年至少召开2次医院感染管理委员会会议，对医院感染管 理 科工作进行检查评估，对医院感染控制方面存在的问题，提出意 见，形成 决议。并监督执行。(8)加强手卫生，逐步提高手卫生的依从性。洗手方法正确率 N95%感控科调查分析，医务科、护理部监督，科室感控小组负责执 行。3、严格执行各项规章制度，将医院感染预防与控制SOP贯 通医疗活动中(1)消毒灭菌产品的管理：消毒灭菌产品包括消毒剂、消毒器械、 卫生用品和一次性使用医疗用品，设备科、药剂科按照像关制度把好

6、入口关，使用科室严格按照标准执行，医务科、护理部监督；院内 感染管理科参预消毒产品购入时证件审核、使用和用后处理的监督 指导。(2)抗菌药物合理应用的管理：协助医务科、药剂科，对临床抗 菌药物合理应用进行督导，定期检查临床科室抗菌药物应用的情况， 反馈检查结果；定期以简报的形式反馈病原体对抗菌药物的耐药情况, 在全院所有手术科室开展围手术期用药和切口感染目标性监测，各手 术科室按时填写监测表格，严格执行手术部位感染预防与控制SOP，手术室、供应室配合完成。感控科负责采集汇总分析，医务 科、护理部负责监督执行。(3)医院感染知识培训院内感染控制科、医务科、护理部及各临床医技科室按照各自 的职责负

7、责医院感染预防和控制知识的培训，内容包括管理知识和 专业知识。管理知识包括：医院感染管理相关的法律、法规、规章制 度等，各类人员必须掌握。专业知识：根据专业、职业特点决定，主 要有：无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗生素合理应用、 消毒药械正确使用和标准预防，控制医院感染的基础卫生学知识等。培训的安排:新上岗人员、进修生、实习生上岗前必须接受培训， 时间不少于3学时；在职医务人员每年应接受医院感染知识的培训I, 时间不少于4学时。专职人员每年不少于16学时。4、医院医疗垃圾的管理：根据医疗废物处理条例、医疗机构 医疗废物管理办法、 医疗废物管理行政处罚办法、医疗废物分类目录、医疗 废物专用

8、包装物、容器标准和警示标识规定等，制定医院医疗废 弃 物的管理规定，临床医技科室应遵照医院有关医疗废物处理的规定在 垃 圾产生的开始进行分类、采集、运送，院内感染控制科、医务科、 护理部、总务科定期检查监督。污水的处理：污水的消毒、净化工作由污水站具体实施，总务科 对医院污水处理负责。5、职业暴露的预防配合防保科，根据相应的规章制度，对医务人员进行职业防护培 训，指导医务人员正确处理一次性用品，加强针刺伤的预防，加强 职业暴露防护工作的技术指导。按照“医务人员发生血液或者体液 暴露处理流程表”进行暴露处理、登记，及必要的预防注射，切实保 障临床一线医务人员的职业安全。6、科室应根据本方案制定本科室的医院感染控制方案和措施。