2024糖尿病下肢动脉疾病的诊治进展.docx

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1、2024糖尿病下肢动脉疾病的诊治进展摘要外周动脉疾病是糖尿病的常见并发症，最常见于下肢动脉。相较于不合并 糖尿病者，合并糖尿病的下肢动脉疾病患者的病程更长，病变更加弥散， 钙化程度更重。合并下肢动脉疾病的糖尿病患者临床表现通常不典型，若 不得到及时诊断和治疗，预后往往不佳。对于此类患者，通过临床体格检 查、多种无创及有创检查方法，可以进行初步诊断。而后在多学科团队共 同管理之下，确认患者是否需要手术干预及确定干预时机，选择合适的手 术方式重建患者血流，最终提高溃疡愈合率，降低截肢概率。糖尿病是一种全球常见病、多发病，发病率逐年攀升，作为糖尿病的常见 并发症，合并外周动脉疾病(periphera

2、l arterial disease , PAD )的糖尿 病患者数量也在不断增加1 。依据2019年欧洲心脏病协会(European Society of Cardiology , ESC )指南,住院 PAD 患者中约 1/3同时患有糖尿病糖尿病患者中合并PAD者高达20%28% 2 ; 对于足部溃疡的糖尿病患者,合并PAD者更是超过50% 3,4,5,6 o 糖尿病患者最常见的PAD发生在下肢，高达74%的截肢患者合并糖尿病7 。因此，糖尿病患者应重视下肢动脉疾病的防治，降低糖尿病相 关足病的发生率，降低截肢概率。一、糖尿病患者中PAD的特点糖尿病是PAD的主要风险因素之一对PAD的发生

3、、发展起着重要作用。 相较于不合并糖尿病者，糖尿病患者的病程往往更长，且病变更加弥散, 往往累及远端中小动脉（腓动脉、胫前动脉、胫后动脉及足部动脉），限 制了侧支循环形成的潜力，因此缺血往往严重且顽固。此外，相较于无糖 尿病的PAD患者，动脉钙化现象在糖尿病患者中更加常见，这与长期高 血糖的病理环境导致的内皮功能障碍、炎症反应及氧化应激等机制有关8,9,10 o有研究者基于AgatStorl评分方法利用CT对不同下肢 动脉粥样硬化患者进行下肢动脉钙化评分，证实合并糖尿病的患者股胴动 脉及膝下动脉钙化更为严重，且股胴动脉钙化评分与患者的总生存时间明 显相关11 。二、糖尿病下肢动脉疾病的诊断糖尿

4、病患者相关的足部并发症包括足部溃疡、坏疽及截肢。85%因非创伤 性因素接受截肢手术的糖尿病患者合并糖尿病相关足部溃疡12 。 糖尿病相关足部溃疡发生、发展的相关因素包括PAD及周围神经病变 13 。因此，对于糖尿病患者,PAD的早期识别具有重要意义，PAD 不仅会增加足部溃疡的延迟愈合、不愈合及截肢的风险，还被证明与糖尿 病患者心血管疾病的发病率和死亡率升高密切相关14 。1 .临床检查：考虑到约50%的糖尿病相关足部溃疡患者合并PAD 15, 16 ,在对糖尿病患者，尤其是合并足部溃疡者采集完病史后应进行充 分的体格检查。对于不合并足部溃疡的糖尿病患者，国际糖尿病足工作组 在2023年与欧洲

5、血管外科学会及血管外科学会联合编写的合并足溃疡 糖尿病患者的外周动脉疾病指南中建议，在询问病史时应注重PAD病 史的询问并检皿部是否存在缺血症状且至少每年1次进行足部动瞅足 背动脉及胫后动脉)的触诊。尽管目前尚无充足证据证实足部动脉触诊对 于糖尿病患者中PAD诊断的准确性，且搏动的存在并不能完全排除PAD (可能存在足背/胫后远心端的病变但足部触诊作为临床上简单易行的 检查方式之一，搏动变弱或缺失对于PAD的诊断具有一定的提示意义17 , 18 ；若患者同时合并足温降低、毛发稀疏、肌肉萎缩等缺血 典型症状，诊断PAD的概率将大大升高。同时也应注意，由于糖尿病患 者常合并周围神经病变，其足部的缺

6、血性疼痛可能被掩盖；此外，自主神 经病变还有可能导致足部温度升高。因此，在临床检查中部分糖尿病患者 可能并不会表现出典型的下肢缺血症状。2.无创检查：临床常用的无创检查方法包括踝肱指数(ankle-brachial index ,ABI ) 趾肱指魏 toe-brachial index ,TBI)及多普勒超声(Doppler ultrasound ,DUS )等。尽管上述方法中没有任何一种被证实为诊断PAD 的最佳方法，但通常来说，ABI为0.91.3. TBI0.7或足部DUS显示双 相或三相波形的情况下提示糖尿病患者合并PAD的概率较小。相较于不 合并足部溃疡的糖尿病患者，ABI0.9,

7、 TBI0.7及足部DUS波形表现为 单相或缺失对于合并足部溃疡者患有PAD具有更高的提示价值。有研究 提示,躁压及ABl对于糖尿病患者创面愈合具有相关性,极低的踝压(50 mmHg , 1 mmHg=0.133 kPa )或 ABI ( 1.3o对此类患者，单纯ABI检查无法判断是否合并下肢动脉病变。3.有创检查：有创检查包括CT血管成像(computed tomography angiography , CTA )、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography , MRA )、数字减影血管成像(digital subtraction angiography

8、, DSA )等。上述检杳可以有效帮助临床医师获得糖尿病患 者下肢动脉的详细解剖信息，进一步结合临床体格检查及无创检杳结果可 有效判断患者是否合并PAD。值得注意的是，由于糖尿病患者动脉钙化情 况较为严重，可能会对CTA图像的显示造成干扰，导致判断为假性狭窄/ 闭塞;MRA图像则无法对动脉钙化程度进行判断；而DSA作为成像技 术的金标准，可以最真实地反映出下肢动脉，特别是膝下及足部动脉的 解剖信息。三、糖尿病下肢动脉疾病的治疗糖尿病下肢动脉疾病的主要治疗目的是恢复足部的血供，从而促进溃疡愈 合并且最大程度地减少组织缺损。应注意的是，作为糖尿病患者综合诊疗 方案的一部分，在血流重建治疗的同时应兼

9、顾到其他方面，包括控制感染、 创面清创、生物力学减压、血糖控制等25 ,在上述方面得到最佳 管理后再进行血流重建治疗才能够获得最大化的疗效。(-)非手术治疗根据血管外科学会相关指南推荐，在下肢动脉疾病的药物治疗方面，对于 有典型缺血症状的糖尿病患者推荐使用前列腺素制剂、西洛他嗖和己酮可 可碱等改善症状；对于无症状患者,更多强调对糖尿病患者的动脉粥样硬 化性心血管疾病进行综合治疗,包括戒烟、控制血糖、控制血压、降脂和 抗血小板治疗。但也有多中心随机对照研究的结果提示,对于糖尿病患者, 即便严格遵循血管外科学会指南的建议，根据不同泛大西洋协作组 （TransAtIantic Inter-Socie

10、ty Consensus , TASC ）分级,采取个体化治 疗后仍不能降低动脉粥样硬化性心血管疾病事件发生的概率26 。 提示对于合并下肢动脉疾病等PAD的糖尿病患者,其治疗可能存在特殊 性，未来需要进行更多研究提供依据。对于合并足部溃疡/坏疽的患者，还 应重点关注创面的护理，包括及时处理感染、定期伤口清创、生物力学减 压、降低心血管疾病风险和治疗合并症等措施。（二）手术治疗1 .手术时机:全球血管指南对于下肢重度缺血的定义为ABI0A躁压50 mmHg、趾压30 mmHg、足部多普勒波形缺失或单相。当出现上述情 况时，全球血管指南建议进行血流重建治疗。有研究表明，尽早干预（8 周）与更高的

11、足部创面愈合及更低的截肢率显著相关27 ,干预越 晚则会导致更高的截肢率28 。而临床上更常应用卢瑟福分级对患 者缺血程度进行判断，当出现静息痛时（4级）则代表患者进入重度肢体 缺血状态，建议进行手术干预。但当患者溃疡愈合可能性渺茫、无法避免 截肢（缺血程度严重）、预期寿命短或无法重获功能正常的足部（如合并 严重神经功能障碍）时，不应考虑进行血流重建治疗。2 .治疗方式的选择：常规治疗方法包括开放手术及腔内治疗。开放手术主 要通过旁路手术，使用自体大隐静脉/人工血管，将血流自近心端跨越病变 段引入远端；腔内治疗则通过球囊扩张、支架成形等方法，改善病变段的 狭窄或闭塞。上述疗法达到最佳疗效往往要

12、求患者远端具有良好的流出 道，然而，由于糖尿病下肢动脉疾病的特点，相当部分患者表现为膝下多 支弥散性病变，这一点对于其治疗也带来了一定挑战。尤其是对于腔内治 疗，膝下动脉病变的术后长期通畅率往往不甚理想，再狭窄发生率较高， 但随着一些新器械的引入(如药物球囊及支架)，此类病变的长期预后得 到了一定改善29 。对于糖尿病下肢动脉疾病患者,上述方法何种更优是众多研究者和临床医 师关注的重点。对于患有糖尿病、下肢动脉疾病及足部溃疡/坏疽的患者， 2023年国际糖尿病足工作组指南建议在隐静脉条件合适、有血流重建的 指征且腔内治疗、开放手术均适用的情况下,优选旁路手术(有条件推荐， 中度这一推荐是基于B

13、EST-CLI研究的结果提出的，BEST-CLI研究显 示，在自身大隐静脉条件合适的慢性肢体威胁性缺血患者中，合并糖尿病 的患者接受开放手术后的结局更佳(HR=0.72,95%CI 0.61-0.86),即 与接受开放手术的患者相比，接受腔内治疗的患者发生大截肢的比率更高, 开放手术和腔内治疗发生大截肢的比率分别为104%( 7409 )和14.9%(106/711 ) 30 。然而，这并不意味着所有情况下均应首选开放 手术治疗，对于BEST-CLI研究中自体大隐静脉条件不佳的患者，开放手 术及腔内治疗间的结果并无统计学差异；在骼动脉疾病的治疗方面，腔内 手术已经在很大程度上取代了开放手术；此外，腔内治疗在创伤小、麻醉 简单、对患者基础情况要求低等方面相较于开放手术仍具有显著优势 30 0此外，SPINACH研究纳入了 548例慢性肢体威胁性缺血患 者，其中绝大部分（约75% ）患有糖尿病，研究结果提示，开放旁路手术 与腔内治疗在3年无截肢生存率方面没有差异31 。风险分层分析 提示，对于肢体缺血情况更为严重的患者，开放旁路手术的疗您好，但 对于因合并症（如心血管疾病、糖尿病、肾脏疾病或基础条件较差）导致 手术风险较高的患者，腔内治疗的疗效更佳。除常规手术方法外,近些年来细胞疗法作为一