2024胰腺癌围手术期营养治疗的策略.docx

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1、2024胰腺癌围手术期营养治疗的策略摘要：胰腺癌患者围手术期易发生营养不良。术前营养不良因素包括 胰腺功能不全与肿瘤引起的代谢改变,术后应激与炎症等因素增加了 短期内营养不良风险,围手术期营养不良是导致整体预后不良的独立 危险因素,因此有必要开展全程化营养管理。入院后患者常规进行营养 筛查,应用量化的营养筛查工具可以判断营养风险,对于营养风险较高 的患者需进一步行营养评估,加速康复外科建议术前出现体重丢 失15%或体质指数18. 5 kg / m2的患者行营养治疗,营养治疗遵 循阶梯递升式原则,术前营养状态将影响手术时机的选择。单一指标无 法完整描述术后患者的营养状态,建议采用多种方式动态监测

2、营养状 况并综合分析。术后营养治疗需结合患者病情与营养状况制订个体化 方案,合理选择营养治疗途径能避免为患者带来额外的痛苦与经济负 担。早期经口进食被认为是安全有效的,但对于口服耐受不佳的患者应 及时启动人工营养。肠内营养具有维持肠道功能等优势,但全肠外营养 在严重肠瘦、胃排空延迟等并发症治疗中具有巨大价值。胰腺癌患者容易发生营养不良,主要与胰腺生理功能障碍、机体代谢异 常有关。胰腺癌患者无论选择何种治疗方式,短期内都会面临营养状况 恶化风险。围手术期营养治疗能提高整体治疗耐受性,改善预后生 存。本文根据胰腺癌围手术期营养不良因素,评估不同营养治疗选择, 以期为临床实践提供参考。1围手术期营养

3、不良因素1. 1术前营养不良因素由于胰腺癌早期症状隐匿,患者伴随持续性营 养消耗,约85%的患者在就诊时出现体重减轻1,近80%患者发生肿 瘤相关性营养不良2,原因包括:摄入不足。近50%的可切 除胰腺癌患者每日摄入能量低于需要量的75%2 0研究 表明存在多种因素造成胰腺癌患者进食减少,如肿瘤分泌因子(Dilp8s Upd2)3与促炎细胞因子(肿瘤坏死因子白介素-1)4干扰食欲调 节;消化不良、慢性癌痛等因素导致进食后不适;焦虑、恐惧、抑郁等心 理障碍造成患者主观厌食等。吸收障碍。胰腺癌患者发生恶液质时会出现显著的骨骼肌减少,研究 发现早期的组织消耗与胰腺外分泌功能不全(PEl)有关。PEI

4、的主 要机制是主胰管阻塞、腺体纤维化、外分泌部细胞减少,使胰酶分泌减 少或分泌不同步。PEI导致营养物质吸收障碍时可伴随腹泻、脂 肪泻等症状。肿瘤侵袭会造成胰腺外器官功能障碍,伴随梗阻性黄疸时 破坏肝肠循环,导致脂质吸收不良,出现消化道梗阻时患者易发生内环 境紊乱。消耗增加与代谢紊乱。胰腺癌患者的静息能量消 耗(REE )较高7,但REE与摄食之间的反馈机制不全,热量摄入不足, 出现能量负平衡8。呼吸嫡较低提示机体供能底物的改变,脂肪酸氧 化和氨基酸糖异生增多,蛋白合成下降9。止匕外,对于行新辅助治疗 (NAT)以获得根治性切除可能的胰腺癌患者,术前应注意化疗药物不良 反应导致的营养恶化风险1

5、0。2术后营养不良因素需求增加与代谢改变是造成术后短期内营养不 良风险升高的主要原因,在切除原发灶和周围组织后,胰十二指肠切除 术(PD)需进一步完成消化道的吻重建,恢复需要充足的能量与底物供 应。手术带来的解剖与生理改变造成短期内营养吸收障碍、PEl与糖 代谢紊乱的发生率较术前升高11 o 术后创伤 应激使机体分解代谢增加，表现为高血糖症,能量消耗增高 和蛋白质分解增强。胰腺术后并症是术后易发生营养不良的另一重要 因素,主要包括胰瘦、胆瘦、乳糜漏、术后出血、腹腔感染、胃排空延 迟(DGE)等,其临床表现与严重程度复杂多变,增加了营养不良的风险。 掌握胰腺癌患者围手术期各阶段影响营养状态的因素

6、,是营养治疗策 略的重中之重。2术前营养评估与治疗2. 1营养筛查和营养评估患者入院后如何进行营养管理,美国肠外肠 内营养学会建议:全程化的营养管理应包括营养筛查、营养评估、营养 干预及营养监测12。营养风险是指营养相关因素对临床结局造成不 利影响的风险,高营养风险对胰腺癌患者围手术期的影响体现在住院 时间延长、住院费用增加、感染相关并发症发生率增高13。通过量化的工具可以判断营养风险,常用的营养筛查工具包括营养风 险筛查2002 (NRS 2002),营养不良通用筛查工具(MUST),微型营养 评估简表(MNA-SF)等(表1)。表I成人营养简杳工具营养一仓I H包含参数部估结果NRS 20

7、02疾病严重程度V3分:曾不存在营养风险营养状况评分3分:存在营养风险年龄W分MUST体质指数0分:低背养风险体重变化情况I分:中等营养风愉摄食M少=5 d（息性疾病影响）2分:高营养风险MNA-SF近3个月体重变化Bll分:营养良好近3个月急性疾病或精神创伤Wll分:营养不良活动耐成筋种障碍摄食情况SGA近期体重变化每项结果记为A/B/C摄食改变IWB级W5：轻度营养不良胃蜀道症状B级X5：中度湃养不良活动成C级5：重度甘养不良应激反应相关体格检查GUM表现金标净：满足表现5!标准（XI个）和病因型标准（1个）：营养不良北自主体重丢失 低体破指数 肌肉成卜降 病因型标准： 摄食减少或吸收障碍

8、 疾病负担或炎症状态注:NRS 2002. IiutnhiHiuI rink mning 2002 flf 养凤险肺 2002； Ml ST. mlutntin IIniVrrMI Mtrming IimiI .首养小 应通川崎仓 . H；MS-SK,mini-nuthtnd 心SrZnml- 4mm1 GJrm微10营养评估筒2 仙IfeaI 4f Mnrnt ,主观整体津估;，LiM ./插中1 Mrrh ni liaiir on InaImHrilian.全球领导人营养不良倡议O胰腺外科围术期全程化营养管理中国专家共识（2020版）中建议所 有胰腺外科患者在入院24 h内,应用NRS 2

9、002进行营养风险筛杳 14 0在完成营养筛查后需对阳性结果的患者进行营养评估,完善营 养不良诊断,指导营养治疗与营养监测。单一的营养状态指标（如病史、 体质指数、人体测量指标、生化指标等）无法准确评估临床营养状态, 近年来复合评估工具如主观整体评估（SGA）、全球领导人营养不良倡 议的普及应用获得了国内外的良好反馈。在一项关于胰腺癌患者的前 瞻性临床研究中（n = 116）,Heckler M等15比较了 12种工具的术 前评估结果与远期生存的关系,SGA定义的营养不良与胰腺癌术后生 存期缩短独立相关。需要注意的是并不是每种评估结果都有指导意义, 部分结果可能会造成过度的营养治疗16。Cac

10、cialanza R等17调 查发现,只有16%的医院常规开展胰腺术前营养筛查,在国内64家三 甲医院围手术期营养管理的现况调查研究中,有62. 5%的医师 在PD术前行营养评估18。胰腺癌患者术前营养筛杳普及率并不高, 解决这一问题的办法是由包括临床营养科医师参加的多学科团队进行 术前营养筛杳与评估。1.2术前营养治疗国际胰腺外科研究组推荐的术前营养治疗指征包括: 6个月内体重丢失15%;体质指数 18. 5 kg / m2; SGA为C级或NRS20025分;血清白蛋白 30 g / L且肝肾功 能正常19。胰腺加速康复外科(ERAS)建议PD术前出现体重丢 失15%或体质指数 18. 5

11、 kg / m2时应考虑营养治疗20。规范 化的营养治疗应遵循膳食指导、口服营养补充、全肠内营养(TEN)、 部分肠外营养(PPN)、全肠外营养(TPN )的阶梯递升式原则 21。胰腺癌患者的术前营养治疗途径首选膳食导与口服营养补充, 摄入不足或营养不良时应选择人工营养,因此对于评估为营养不良的 患者,术前可早期给予补充性肠外营养。营养治疗的能量应满足需要量 的70%以上,并根据患者营养及代谢状况变化进行调整,尽可能保证能 量与蛋白质达标。1997年,Imoberdorf R22总结了谷氨酰胺、精氨 酸、-3多不饱和脂肪酸、寡核苗酸在恶性肿瘤患者与动物模型的营 养治疗中发挥的免疫调节与代谢调节

12、作用,提出了整合使用的概 念。Silvestri S等23认为即使是术前营养状态良好的胰腺癌患者, 也可通过口服免疫营养降低术后感染性并发症的风险,同时缩短住院 时间。围手术期补充免疫营养素可促进蛋白合成,减轻炎症反应。免 疫营养素的术前应用需至少持续5 d才能起效22。PEI的治疗是胰 腺癌患者围手术期治疗的重要组成部分,治疗手段包括病因治疗、饮食 调节,其中胰酶替代疗法(PERT)能通过外源性胰酶补充改善病情 24 0由于原发性PEI缺乏典型症状,因此对于尚未达成诊断但高度 可疑PEI的患者应及时予以治疗。术前营养治疗可以增强手术耐受性,改善预后,目前关于胰腺癌患者术 前营养治疗达标与治疗

13、后获益的研究较少。笔者认为胰腺癌患者营养 不良存在其客观性与规律性,及早行根治切除能带来最佳生存获益,因 此对于营养状态尚可的患者,应完善术前准备后尽早手术;鉴于胰腺手 术的复杂性,对于营养状态差或评估不能耐受手术的患者应优先营养 治疗后限期手术。胰腺癌患者术前营养管理流程,见图1。图I胰腺癌患者术前营养管理流程注:治疗指征此处指国际胰腺外科研究组推荐的术前营养 治疗指征。3术后营养管理3. 1动态营养监测在一项前瞻性队列研究中,接受手术的腹部肿瘤患 者在术后第1周能量摄入不足率为82%,蛋白质摄入不足率为90%, 其中蛋白质摄入不足与术后并发症风险增加相关(P=002)25,因此在营养干预的

14、初始阶段有必要进行早期监测。实验室检 查是营养监测的常规手段，主要包 括血常规、电解质、肝肾功能、C反应蛋白等,Shen J等26 发现术后当天血清白蛋白下降超过11 5 g / L能准确预测胰瘦发生 (P0. 001)o由于白蛋白半衰期较长,前白蛋白、视黄醇结合蛋白等半 衰期较短的血浆蛋白更适合反映短期内的营养状况和干预效果,但易 受肝肾功能与创伤感染等影响,不能完全提示营养素缺乏。体重不宜作 为术后短期内的营养监测指标,Petrolo M等27认为早期的体重增加 可能与输液后液体潴留有关。身体成分评估能直观地反映人体组织分 布,利用生物电阻抗分析(BIA)可以获取人体组织的比例与水合状 态

15、,Zhou S等28应用BIA测定胰腺癌患者PD术后的相位角(PA)变 化，PA在营养不良早期显著降低(P 0. 05),在短期动态 监测方面展现了巨大潜力。此外,患者的症状与体征改变有助于评价疗 效与评估耐受性,在发生严重术后并发症时应及时做出调整,制订个体 化营养治疗方案。3. 2治疗途径选择影响营养治疗途径选择的因素包括患者的营养耐 受性和营养达标情况。大量研究肯定了胰腺术后早期经口进食的安全 性与重要性,其有助于改善营养状态、促进切口愈合、减少应激反应, 维护器官功能等,且不会引起术后并发症尤其是B/C级胰屡的发生率 增高29。胰瘦患者经口进食不会引起显著的胰液分泌增加,这对于 生化和较轻的B级胰屡患者来说是安全的。早期经口进食要求患者口 服耐受良好,当出现影响耐受性的术后并发症(如B / C级胰瘦,B / C级DGE)时,需及时启动人工营养。人工营养包括肠内营养与肠外营 养。肠内营养可作为肠道耐受良好时首选的人工营养方式,在保证营养 均衡的同时有利于维持肠黏膜结构与功能的完整性,避免肠道菌群易 位。肠外营养在控制营养供给的速度和剂量准确性方面更具优势,发生严 重并发症时TPN使肠道得到充分休息,但长期应用会导致肝脏营养代 谢负担增加、胆汁淤积、胰腺萎缩、肠道的吸收功能差与免疫功能下 降等30。Perinel J等31发