2024运动性肺动脉高压.docx

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1、2024运动性肺动脉高压肺动脉高压(PUImonary hypertension,PH)是一类以肺动脉压力增 加并超过一定限值为特征的进行性慢性肺血管疾病，可使多种心肺疾病复 杂化，有较高的发病率和病死率。而运动期间肺动脉压不成比例升高，可 致运动性肺动脉高压，与这种情况相关的运动本身并不有害，也不会导致 或诱发疾病,但可提示静息肺动脉压相对正常的患者潜在的运动性肺生理 异常1,具有潜在的广泛临床用途，在许多心脏和肺血管疾病中具有诊断 和预后价值。01、运动性肺动脉高压的定义20世纪80年代，运动性肺动脉高压定义为运动期间的平均肺动脉压 (mPAP ) 30mmHg 2 o然而，2008年在丹

2、纳岬举行的第四届世界 肺动脉高压研讨会(World Symposium on Pulmonary Hypertension , WSPH )废除了该定义3 ,因为在临床工作中，我们难以就运动指标、 测试方法等达成一致，且这一阈值并没有大量临床数据支持。在2013年 在法国尼斯举行的第五届世界WSPH会议上再次强调了这一点4 o静息状态时，Paul Wood等对肺血流动力学测量后进行了推理，得 出mPAP = PVRCO +LAP ,其中LAP为左房压，CO为心输出量。在健 康个体中，运动可致心输出量增加，从而进一步致mPAP增加，然而，在 运动过程中，由于肺血管扩张、肺血流量增加、血管阻力变化

3、，导致肺动 脉压力并非随心输出量线性增加。研究者们发现，健康运动员可以相对轻 松地产生极高的心输出量 致mPAP到达30mmHg甚至4OmmHg 5 , 上升到传统上的异常值，这就导致根据该公式，无法对运动性肺动脉高 压定义正常值上限。随着有创血流动力学监测在运动中的应用，研究者们发现mPAP-CO 图可呈一定的线性关系,并经过建模后对m PAP方程进行了最佳调整,为:1（1 + LAP）5 +5a ReO 芦一 1 mPAP=a通过引入两个附加变量静息肺血管总阻力（R ）和扩张系数（a）,可 以预测不同心输出量下的肺动脉压6-8 ,其中凝义为每毫米汞柱血管 直径增加的百分比，通常值为1-2%

4、8-10目前大量研究表明，健康受试者mPAP/CO相关性的斜率平均为 0.5-3mmHg Lmino 1,11-16近年来，大部分的研究中心趋向于采用 该指标来定义运动性肺动脉高压，但目前尚未写入指南和共识。02、运动性肺动脉高压的流行病学如前所述，目前运动性动脉高压的定义尚未完全统一，且因其检查 的复杂性，目前尚无普通人群患病率的统计数据，而在疑似PH或存在不 明原因呼吸困难的患者中，也因目标人群的差异及标准的不同等原因而致 近年来的研究所报道的运动性肺动脉高压的发生率存在差异。Oliveira等 对723名存在不明原因呼吸困难的患者进行了右心导管及症状限制性的 侵入性心肺运动试验（iCPE

5、T ）检查，他们以运动时mPAP30mmHg定 义运动性肺动脉高压，发现按静息时mPAP30mmHg定义运动性肺动脉高压， 但发现静息mPAP 21-24 mmHg组及3 mmHg/l/min作 为诊断标准，对714名慢性呼吸困难（LVEF50% ）患者进行有创心肺运 动试验（iCPET ）检查，发现296例（41% ）患者存在运动性肺动脉高压。 19尽管运动性动脉高压患病率存在差异，但研究结果一致认为，静息 mPAP值的增加与运动性肺动脉高压发生率的增加显著相关，提示临界 mPAP患者应被视为发展为运动性肺动脉高压的高危风险人群，同时，对 于存在慢性呼吸困难的患者可能存在运动性肺动脉高压。0

6、3、运动性肺动脉高压的监测目标人群近年来研究表明，运动性肺动脉高压多见于高原反应诱发肺水肿的患者20、特发性肺动脉高压的健康家庭成员21、系统性硬化22-24、COPD25、间质性肺病26患者，以及射血分数降低27或保留28,29 的心衰、二尖瓣疾病30、主动脉狭窄31、新近闭合的房间隔缺损32、 慢性肺血栓栓塞33患者中。止矽卜，BMPR2突变的健康携带者34也易出 现运动性肺动脉高压。而此类患者病变进展后通常的临床症状主要为渐进 性呼吸困难和运动不耐受，因此，对于不明原因的呼吸困难或运动不耐受 的就诊患者，或者存在明确上述心肺疾病及此类疾病高危因素的患者通过 临床评估后可进行进一步的iCP

7、ET检查，以明确有无运动性肺动脉高压。04、运动性肺动脉高压的检查方式评估运动性肺动脉高压的金标准是经典的iCPET检查。它是在经典 CPET基础上，在运动前置入右心导管和挠动脉导管35,收集的数据可 提供休息和运动时的血流动力学改变，可为进一步的鉴别诊断提供可靠依 据。但运动状态下的右心导管操作较静息状态下更为困难，且运动中数据 的测量易受到包括呼吸循环、体位等的影响36,因此鉴于其技术的复杂 性和高成本，在临床中难以广泛应用35,37-38。而负荷超声心动图由于 其无创性且已在临床广泛可用，对运动性肺动脉高压的评估更加安全、方 便和快捷。多普勒超声心动图可以根据右房-右室压力梯度及估测的右

8、房压无创 地估计静息时的肺动脉压力39。然而运动时，右心房压力出现变化，尤 其是右心房压力大幅增加的情况下，无创评估右房压可能缺乏一定的准确 性。目前,运动期间估计肺动脉压力的准确性数据非常有限。VAN RIEL40 及Obokata41的两项研究表明，无创性肺动脉收缩压与有创性动脉收 缩压的相关性良好，但因右房压在运动期间的增加，多普勒超声心动图会 严重低估肺动脉收缩压的真实值Qbokata的研究提示无创性肺动脉收缩 压与有创性肺动脉收缩压的偏差约为+9mmHg ,且越是严重的运动性肺 动脉高压患者，低估程度越大。因此，后续在运动过程中如何运用多普勒 超声心动图准确评估右房压力是提高其评估运

9、动时肺动脉压力的关键技 术问题42。此外，运动性肺动脉高压测量时的运动方式各个中心也存在差异，包 括6分钟步行试验、台阶测试、功率车、卧位运动、仅上肢运动等，但无 论采取何种运动方式，需注意数值的测定均需在运动期间，而不是运动后 不久进行，因为一旦停止运动，肺血管相关数值很快就会恢复至基线水平 43o05、运动性肺动脉高压的预后近年来，越来越多的证据表明运动时肺动脉压力异常增加是心肺疾病 的早期阶段，具有重要的预测和预后价值。Codullo等44对170名静息肺动脉压力正常的系统性硬化症患者进 行运动性多普勒超声心动图评估运动时肺动脉压力的变化的评估，随访 3.50.2年，其中6例（3.5%

10、）出现PH ,而其中运动后增加的肺动脉收 缩压18 mmHg预测随后出现肺动脉高压,具有50%的敏感性和90%的 特异性。同样，Kusunose等45对运动性肺动脉高压预测肺动脉高压的 发展进行了前瞻性地研究，该研究纳入了 78例静息肺动脉压力正常的结 缔组织病患者，行6分钟步行试验并进行负荷超声心动图检查测定 mPAPC0 ,平均随访了 32个月，结果提示16例（20.5% ）最终发展为 肺动脉高压。且预测肺动脉高压的负荷条件下mPAP/CO最佳CUtOff值 为3.3mmHglmin ,该研究肺动脉高压发生率明显高于CodUII。等的研 究，可能是因为该研究在发现患者静息心超提示mPAP

11、25mmHg即进 行右心导管检查，但CodUIlO等的研究则为mPAP 40mmHg ,但两个 研究均提示结缔组织病患者在运动条件时出现运动性肺动脉高压，可能提 示肺血管床扩张功能不全，是发展为肺动脉高压的高危因素。止矽卜，系统 性硬化患者出现运动性肺动脉高压，是无肺动脉高压或轻度肺动脉压升高 的患者年龄调整后长期死亡率的预测因子。46再次提示运动性肺动脉高 压是肺血管病变的早期阶段，其预后可能与静息时肺动脉高压患者类似 45o运动时肺动脉压力异常增加不仅在结缔组织病患者中增加肺动脉高 压的风险，提示不良预后，在慢性呼吸困难患者中，也与不良预后密切相 关。Ho等19对714例慢性呼吸困难的患者

12、（LVEF50% ）进行了前瞻 性队列研究，平均随访3.7 2.9年，发现运动时mPAP/CO3 mmHg/l/min患者其因心血管事件再住院率和全因死亡率是mPAP / CO mmHg/l/min的患者的2倍（多变量调整风险比:2.03,95%置信 区间:1.48-2.78 , p 30 mmHg之间轻度升高 的系统性硬化患者被随机分为安布利森坦5-10 mg天或安慰剂治疗，结 果同样提示随访6个月后两组mPAP没有显著差异,但静息及运动时心脏 指数(静息 Q036 0.66 Iminm2 vs. -0.31 0.71 Iminm2z p = 0.010;运动 CIO. 7 0.81 Imi

13、nm2 vs. -0.45 1.36 Iminm2z P = 0015 加肺血管阻力(静息 PVR-0.70 0.78 WU vs. 0.01 0.71 WUz p = 0.012 ;运动 PVR -0.84 0.48 WU vs. -0.0032 0.34 WUz P 0.0001 )均明显改善。表明，安布立森坦可能对mPAP和/或运动PH轻 度升高患者有疗效48,但确切的证据需要进一步的数据支持。07、结论运动性肺动脉高压的概念仍在不断发展，我们需要对该人群和病理生 理进行进一步研究，但第一步仍然是达成定义的共识,以相同的标准来进 行研究和讨论。有创性运动CPET检测及运动超声心动图在运动性肺动脉 高压的诊断方面发挥重要作用，但运动超声心动图需进一步研究来提高其 准确性。目前已经明确运动性肺动脉高压对多种疾病的预后都有密切关系, 但在治疗方面研究有限，肺血管扩张剂和其他疗法的作用仍有待观察，因 此需要进一步的研究来阐明运动性肺动脉高压早期干预的效果。参考文献：略