2024长期抗血小板治疗的概念.docx

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1、2024长期抗血小板治疗的概念血小板在止血和动脉粥样硬化血栓形成中起着至关重要的作用。血小 板高反应性的药理学控制已成为预防动脉粥样硬化性疾病血栓性缺血性 并发症的基石。目前的抗血小板治疗改善了冠状动脉疾病患者的临床结果, 但代价是增加了出血风险。除了在血栓形成中的作用外，血小板还可以调 节炎症（血栓炎症）和微循环通路。因此，控制血小板高反应性可能对组 织炎症（心肌缺血）和血管炎症（易损斑块形成）预防动脉粥样硬化都有 意义。本文将介绍长期抗血小板治疗的当前临床概念，这些概念有助于改 善患者护理，并促进了更个性化的治疗。1单药抗血小板治疗（SAPT ）1.1 一级预防过去5年的随机对照试验没有显

2、示阿司匹林对健康老年人、糖尿病患 者或中低心血管疾病风险患者的心血管疾病一级预防有益处1 -3o与安慰 剂相比，在没有心血管疾病且处于中等风险的参与者中，含有他汀类药物、 降压药和阿司匹林的多种药物使心血管事件的发生率降低了约30%4o 目前，SAPT仅被推荐为心血管疾病高风险或极高风险的糖尿病患者的主 要预防策略（证据水平a , Hb类）5。12二级预防由阿司匹林或P2Y12抑制剂组成的SAPT是心血管疾病二级预防的既 定策略。在二级预防试验中，与安慰剂相比，SAPT联合阿司匹林可将严 重血管事件的风险降低约20%6o 2022年的一项荟萃分析表明，与阿司 匹林相比，P2Y12单一疗法在心血

3、管死亡、心肌梗死和中风的主要疗效结 果方面有益处，这主要是由于心肌梗死风险的降低刀。2由阿司匹林联合P2Y12抑制剂组成的双重抗血小板治疗（DAPT）DAPT是一种已确立的临时治疗症状性血管疾病患者的策略，包括冠 心病、外周血管病和中风,特别是那些正在接受血管干预的患者。普拉格 雷（Prasugrel）或替卡格雷（ticagrelor）是与阿司匹林联合用于DAPT 治疗急性冠状动脉综合征（ACS ） 8患者的优选药物。在没有中风病史的 ACS患者中，普拉格雷优于替卡格雷8-9,而在ACS患者中推荐替卡格 雷，无论计划的治疗策略（侵入性或保守性）如何8,10。氯毗格雷联合 阿司匹林仍是接受PCI

4、11 -12治疗的慢性冠状动脉综合征患者的金标准。 在过去的10年里，首次给予口服P2Y12抑制剂负荷剂量的时间与PCI 手术的关系一直是一个争论的问题。过去十年的随机对照试验表明，对 ACS患者进行P2Y12抑制剂预处理并不能降低重大缺血性事件的发生率, 但会增加出血并发症的风险9,13-14o2.1 通过修改DAPT来降低出血风险DAPT治疗患者的出血一直被认为是死亡的预测因素15-16o出血导 致抗血小板治疗停止，这可能导致致命的血栓事件。因此，出血作为随机 对照试验的主要终点的重要性越来越得到人们的认可170根据当代试验 的数据，提出了一种个性化的抗血小板治疗方法来降低出血风险。制定了

5、 指南推荐的风险评分，如学术研究联合会评分和Precise-DAPt评分 18-19,通过考虑包括年龄、已知出血素质、实验室检杳结果和肾功能 在内的风险因素来降低出血风险。尽管指南认识到，使用这些评分关注出 血风险可以解决出血风险和缺血性风险之间的权衡问题，但这些评分是否 可以用于指导出血高危和缺血性事件高危患者的治疗仍不确定。通过降低DAPT的凝或缩短DAPT治疗时间来减轻出血风险是一种 合理而安全的策略，尤其是在出血风险高的患者中。DAPT的降级包括通 过将P2Y12抑制剂从普拉格雷或替卡格雷改为氯比格雷，从最初更有效 的DAPT方案切换到效力较低的DAPTo在ACS20-22患者、老年患

6、者 23和亚洲人群24-25中，DAPT的降级已被证明可以降低出血风险，而 不会增加缺血性事件的风险。这种转换可以通过血小板功能或基因型(CYP2C19 )检测或非指导方法进行。在缺乏随机试验数据的情况下，哪 种方法最有利目前尚不清楚26-27。许多试验28-34研究了缩短阿司匹 林或P2Y12抑制剂治疗的持续时间，其中DAPT在PCI治疗慢性冠状动 脉综合征或ACS后1 3个月被单一疗法取代。在2022年发表的一项试 验中，与12个月的DAPT35相比，将ACS患者的DAPT持续时间缩短 至1个月并成功PCI并没有达到非劣效性。因此，对于出血风险不高的 ACS患者,应避免短时间的DAPT0重

7、要的是,还没有对降级和缩短持续时间策略的疗效和安全性进行正面比较。2.2 延长 DAPT在高缺血性事件风险的患者中，应考虑在阿司匹林治疗中加入第二种 抗血小板药物（或利伐沙班，如COMPASS试验中所述，作为双途径抗血 栓治疗的一部分）36延长DAPT （即急性冠状动脉事件后超过12个月） （例如有心肌梗死史和其他心血管风险因素（包括糖尿病和慢性肾脏疾病） 且没有高出血风险的患者85。关于P2Y12抑制剂的长期使用，指南参考 了氯毗格雷和普拉格雷DAPT试验37和替卡格雷PEGASUS试验38的 结果。这些试验表明，风险增加的患者（例如，既往有心肌梗死和糖尿病 等其他风险因素的患者）的主要心血

8、管不良事件减少，但出血风险增加。 因此，有必要仔细选择长期使用P2Y12抑制剂受益的患者39。3双途径抗血栓治疗非维生素K拮抗剂,特别是因子Xa （ FXa ）抑制剂对血小板活化的影 响先前已被综述40。非维生素K拮抗剂通过蛋白酶激活受体1（ PAR1 ） 阻断凝血酶介导的血小板活化和FXa驱动的血小板活化41。对冠心病和 外周血管病患者的双途径抗血栓治疗进行了研究。在COMPASS试验36 中，极低剂量利伐沙班（2.57mg ,每天两次）与阿司匹林联合用药在降 低心血管疾病稳定患者心血管死亡、中风或心肌梗死的主要终点和其他危 险因素方面优于单独使用阿司匹林。主要出血事件为接受双途径抗血栓治

9、疗的患者比单独接受阿司匹林的患者更频繁，但净临床效益仍有利于联合 方法42。双途径抗血栓治疗的益处在外周血管病患者和接受下肢血管重 建的患者中尤其显著，他们的主要肢体不良事件显著减少43-44。尽管 在持续时间和药物组合方面使常规抗血小板药物适应个体患者的需求改 善了临床结果，但出血风险仍然与很大一部分患者相关，需要新的方法和 创新药物的开发。小结动脉粥样硬化性心血管疾病是一个慢性病过程，动脉粥样硬化 斑块始终存在破裂的可能。因此具有高心血管危险的患者将接受长期抗血 小板治疗。最新研究证据提示,SAPT仅被推荐为心血管疾病高风险或极 高风险的糖尿病患者的主要预防策略。普拉格雷或替卡格雷是与阿司匹林 联合用于DAPT治疗ACS患者的优选药物，氯毗格雷联合阿司匹林仍是 接受PCI治疗的慢性冠状动脉综合征患者的金标准。通过降低DAPT的强 度或缩短DAPT治疗时间来减轻出血风险是一种合理而安全的策略，尤其 是在出血风险高的患者中。在高缺血性事件风险的患者中，应考虑在阿司 匹林治疗中加入第二种抗血小板药物或延长DAPT治疗。参考文献:略