2023肝硬化门静脉高压和静脉曲张的风险分层及管理.docx

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1、2023肝硬化门静脉高压和静脉曲张的风险分层及管理本实践指南更新并扩展了美国肝病学会（AASLD ）于2017 年发布的门静脉高压（PH ）和胃食管静脉曲张管理的实践指 南，为预防和管理PH提供了数据支持。本指南不同于既往 AASLD指南，后者由系统文献回顾、证据质量评级和推荐强 度支持，而前者是由专家小组协商一致制定的，在AASLD 实践指南委员会的监督下，根据对该主题文献的全面审查和 分析，提供指导声明。该指南不关注作为PH并发症的腹水， 因为最近在AASLD关于腹水和相关并发症以及血管病引起 的PH实践指南中对此进行了介绍；并且只涉及成人PH ,并 预期未来AASLD对儿童肝硬化的管理提

2、供指导。指导意见：（1 ）治疗肝硬化PH首选的非选择性B-受体阻滞剂（NSBB ）推荐卡 维地洛。（2 ）卡维地洛初始剂量仅睡前服用6.25 mg ,治疗2 d后，推荐维 持剂量为6.2512.5 mg/d ,可单次给药。对于合并高血压或心脏病 的患者，卡维地洛的剂量可进一步增加，以解决非肝脏适应证。（3 ）肝静脉压力梯度（HVPG ）测量是评估肝硬化患者门静脉压力的 金标准。（4）临床有意义的门静脉高压（CSPH ）定义为HVPG10 mmHgo（5 ）在肥胖和非酒精性脂肪性肝炎相关肝硬化患者中zHVPG可能低 估了门静脉压力。（6）临床失代偿事件、内镜下胃食管静脉曲张、影像学门体侧支建立

3、或离肝血流足以诊断CSPH0（7 ）通过振动控制瞬时弹性成像（TE ）检测的肝脏硬度值（LSM ）（或存在已验证的非TE方法的截断值）和血小板计数（PLT）可无创 识另（J CSPHo 无论 PLT 如何，LSM25 kPa 或 PLT15O OOO/mm3 时 LSM 20 - 24.9 kPa 或 PLT110 OOo/mrrP 时 LSM 15-19.9 kPa 均可诊断为CSPHo（8 ）在基线无CSPH且未有效控制肝硬化病因的代偿期进展性慢性 肝病（CACLD ）患者中，每年通过TE （或非TE方法的截断值）和PLT 进行LSM测定可提供预后信息。（9 ）在无CSPH的肝硬化患者中不

4、推荐使用NSBB来预防失代偿。（10 ）应优先考虑改变生活方式和治疗基础肝病,以预防进展为CSPH 和失代偿。(11 )对于代偿期肝硬化合并CSPH的患者，治疗目标是预防进展为 临床失代偿期。(12) CACLD合并CSPH的患者应考虑使用NSBB (首选卡维地洛 12.5 mg/d )来预防失代偿。(13)对于伴有哮喘、 I度房室传导阻滞和心动过缓合并CSPH 的CACLD患者不应使用NSBB ,对于有相对禁忌证绝对禁忌证包括 哮喘、 HI房室传导阻滞(未植入起搏器)、病态窦房结综合征、 心动过缓(50次min ),相对禁忌证包括银屑病、外周动脉疾病、 慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压(存在争议

5、)、2型糖尿病、雷诺综 合征的患者应谨慎使用。(14)在接受NSBB治疗的代偿期或失代偿期患者中，无需进行内镜 检查；经医生同意后使用选择性-受体阻滞剂的患者通过将治疗转换 为NSBB可以避免内镜检查。(1 5冶并CSPH(通过内镜、TE、HVPG或影像学检查证实)的cACLD 患者，如果适合NSBB治疗，应考虑使用NSBB治疗预防肝脏失代偿， 也可以避免进一步的内镜检查。(16 )当TE无法诊断CSPH ,或依据经验NSBB是禁忌证，或既往 不耐受NSBB时，推荐对所有肝硬化患者进行内镜监测。内镜筛查无 静脉曲张的cACLD患者应每2年（病因持续存在，如肥胖和饮酒） 或每3年（去除病因，如病

6、毒清除、戒酒）重复内镜检查。无静脉曲 张的cACLD患者发生失代偿事件时应重复内镜检查。任何大小的静 脉曲张（在无禁忌证时）都应启动NSBBo（17 ）对于合并CSPH无静脉曲张但对B-受体阻滞剂有禁忌证或不耐 受的代偿期肝硬化患者，在病因未得到控制时应每2年进行一次内镜 监测以筛查需要治疗的静脉曲张，病因控制后每3年进行一次。（18 ）对于合并CSPH伴静脉曲张未出血且对B-受体阻滞剂有禁忌证 或不耐受的代偿期肝硬化患者，在病因未得到控制时应每年进行一次 内镜监测以筛查需要治疗的静脉曲张，病因控制后每2年进行一次。（19对于合并CSPH且伴有高危静脉曲张不能耐受NSBB的cACLD 患者应进

7、行内镜下食管胃静脉曲张套扎术（EVL ） 一级预防。（20 ） EVL应每24周重复一次，直到完全消除静脉曲张，并在6 个月时复查内镜，之后每12个月复查一次，评估是否出现需要再次 治疗的静脉曲张。（21 ）经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS ）不应用于预防肝硬化失 代偿或作为静脉曲张出血的一级预防。(22 )未使用NSBB且无静脉曲张出血的肝硬化失代偿期患者，应每 年进行内镜筛查。(23 )若发现高危静脉曲张，推荐使用NSBB或EVL ;优先考虑NSBB (包括卡维地洛)，因其不仅可以预防静脉曲张出血，还有其他获益。(24 )对于持续性低收缩压(lgkgT(),避免食用加工、高糖、高盐食品

8、,避免吸烟,高蛋白夜宵 肝血管阻力增加TIPS,卡维地洛.抗纤维药物(试验性)、抗凝剂,他汀类药物,抗氧化剂活化的肝星状细胞 肝窦内皮细胞去分化 肝细胞损伤 内脏血管舒张NSBB和卡维地洛,特利加压素、生长抑素和类似物肠肝轴NSBB和卡维地洛,粪菌移植、益生菌、抗生素侧文和静脉曲张NSBB和k维地洛,抗血管生成剂(试验性).内镜治疗.侧上栓塞、BRT()、PARTo、食管。架、球囊封用注:PARTO,血管塞阻塞逆行静脉闭塞术。(46 )在以内镜下组织胶注射治疗为主要治疗的患者中，若 无禁忌证，推荐联合NSBB预防再出血。此外，应每隔2 4 周重复内镜治疗，直至完全消除并进行长期监测。(47 )

9、由孤立性脾静脉血栓引起的胃底静脉曲张出血患者应 评估是否需要脾切除、脾静脉支架植入或脾动脉栓塞。(48 )重度门静脉高压性胃病(PHG )患者应被认为存在 CSPH ,因此应考虑预防性NSBB以防止失代偿;该干预也 可以预防重度PHG引起的出血并发症或缺铁性贫血。(49 )对于重度PHG引起的急性出血，血管活性治疗(如 生长抑素、生长抑素类似物如奥曲肽或特利加压素)应维持 2 5 d ,剂量同静脉曲张出血。(50 )推荐使用NSBB预防PHG和PH相关息肉的再出血。(51 )若在接受NSBB治疗后，PHG出血仍需输血维持，则 应考虑TIPSo(52 )肝细胞癌(HCC )患者AVH及肝功能失代

10、偿的防治 原则应与非HCC患者相同。(53 )对于合并CSPH的HCC患者，若无禁忌证，NSBB 被推荐用于静脉曲张出血的一级预防和失代偿预防。(54)当存在闭塞性良性或恶性门静脉血栓时，推荐内镜筛 查胃食管静脉曲张。若发现静脉曲张，推荐使用NSBB或EVL ;优先考虑NSBB (包括卡维地洛)，因为其不仅可以 预防静脉曲张出血，还有其他获益。(55 )所有计划妊娠的肝硬化或非肝硬化PH患者应在受孕 1年内接受内镜检杳。(56 )未经筛杳的肝硬化或非肝硬化PH妊娠患者应在妊娠 中期尽早进行内镜检杳。(57 )肝硬化患者在经食管超声心动图前不推荐常规行上消 化道内镜检杳。(58)优先TIPS可以在慎重权衡手术相关获益及潜在危害(脑病、肝功能恶化)的基础上，根据具体情况考虑。