2023年卒中后降压管理研究进展.docx

《2023年卒中后降压管理研究进展.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023年卒中后降压管理研究进展.docx（7页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、2023年卒中后降压管理研究进展高血压是与缺血性卒中不良预后相关的重要危险因素。有研究证实 降压治疗可显著降低卒中的复发风险，但有关降压治疗的最佳时机 及血压管理目标目前尚无定论。既往中国急性缺血性卒中降压治疗 试验（CATIS ）结果提示，急性缺血性卒中患者在发病48 h内启 动降压治疗并无获益，但其亚组分析提示，发病2448 h给予降 压治疗可能降低患者发生主要复合终点事件的风险。CATIS 2研究在前述研究基础上，我国学者王拥军教授、刘丽萍教授、张永红教 授联合美国杜兰大学何江教授团队联合开展了多中心、随机、开放 标签、盲法终点的I期临床研究CATIS 2o该研究旨在探究急 性缺血性卒中

2、早期降压治疗（发病后2448 h ）与延迟降压治疗 （发病后第8天）相比，是否会降低患者不良预后的风险。研究纳入年龄40岁，症状出现2448 h ,收缩压（SBP ）140-219 mmHg （ 1 mmHg = 0.1 33 kPa ）的急性缺血性卒中患者;排除了 严重卒中（NIHSS评分21分）的高血压患者。主要临床结局为 90 d死亡或重度残疾（mRS评分3分）。图1显示了早期降压 组和延迟降压组治疗后血压的变化趋势。研究结果显示，早期降压 组有289例（1 2.0% ）患者，延迟降压组有250例（10.5% ）患者发生了主要临床结局事件，差异无统计学意义(OA1.18 ,95% 0.9

3、8-1.41 , A0.083 );两组间卒中复发、主要血管事件、严重 不良事件发生率的差异也无统计学意义。的缩工-延迟降压组 T-早期降压组/田目 MHEE1II5170 160 150 140 130 100 90 80 7060 01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 21 90随机后时间/d图1 CATIS 2研究中早期降压组与延迟降压组随机后平均收缩压与舒张压变化CATIS 2的结果表明，对于未接受再灌注治疗、伴有血压升高的轻、 中度急性缺血性卒中患者，早期启动降压治疗与延迟降压治疗相比 不能降低死亡和致残风险提示在急性缺血性卒中发病1周内启动 降压治疗可

4、能并无益处。血压管理对机械取栓且血管成功再通的急性缺血性卒中患者同样 至关重要。血压过高可能会增加颅内出血风险，而过度降压则会加 重缺血损伤。AHA/ASA于2019年发布的急性缺血性卒中早期管 理指南建议，血管再通后24 h血压应控制在180/105 mmHg以 下，但并未设定详细的降压目标。2021年发表的降低急性卒中血 管内治疗后出血的血压目标(BP-TARGET)研究表明，强化降压 (SBP 100-129 mmHg )并不能降低急性缺血性卒中患者血管内 治疗成功后2436 h脑实质出血的发生率。卒中血压控制和取栓 治疗研究2 ( ENCHANTED 2/MT )贝因强化降压(SBP

5、120 mmHg )组的不良预后风险过高而被提前终止。因此目前急性缺 血性卒中患者血管内治疗后具体血压管理目标尚不明确。2023年，两项旨在评估血管内治疗血管再通后强化降压对急性缺 血性卒中患者预后影响的大型临床研究公布了研究结果。OPTlMAL-BP 研究动脉取栓治疗患者预后-最佳血压控制(optimal-bp)研究是韩 国Nam教授牵头的一项多中心、开放、终点盲法ReT。该研究纳入了年龄20岁，发生大血管闭塞(LVo )且接受血管内 治疗，术后mTICI分级2b级且成功再灌注后2 h内至少2次测 量SBP140 mmHg的急性缺血性卒中患者，患者随机接受强化 降压管理(SBP 140 mm

6、Hg X强化管理组)和常规血压管理(SBP 140180 mmHg )(常规管理组)。因数据和安全监测委员会认 为存在安全性问题，该研究被提前终止。研究最终纳入了 306例 急性缺血性卒中患者，其中305例符合入组要求。数据分析显示， 强化管理组中功能独立（3个月mRS评分02分）患者的比例（39.4%）显著低于常规管理组（54.4% ）风险差（/?） - 15.1% , 95%C7 - 26.2% - 3.9% ;aOR 0.56 ,95%C70.330.96 ,P=Q.Q3（图2 ）;强化管理组与常规管理组SlCH的发生率差异无统计学 意义（9.0% vs. 8.1% , aORG , 9

7、5%C70.482.53 ,户=0.82 ）; 强化管理组3个月内卒中相关死亡率为7.7% ,常规管理组为5.4%（aOR.73 , 95%C70.61-4.92 ,户=0.31 ） omRS评分/分 0 1 2 3 U4 口5 610.323.25.812.314.819.414.217.723.812.910.914.310.210.202080100患者比例/%图2 optimal-bp研究中强化管理组和常规管理组的90 d rs评分分布OPTlMAL-BP研究的结果表明，对于接受血管内治疗且成功血管 再通的LVO性急性缺血性卒中患者，强化降压较常规血压管理的 功能预后更差，两种血压管理

8、策略组中SlCH与卒中相关的死亡发 生率相似。BEST研究美国的MiStry教授牵头的血管内治疗卒中后血压控制（BEST- ） 研究为一项随机、开放标签、终点盲法、无效性临床研究。该研究纳入接受血管内治疗，前循环LVO ,且mTICI分级2b级 的急性缺血性卒中患者,将患者1 ： 1 ： 1随机分配至SBP 140 mmHg 组、SBP 160 mmHg 组和 SBP 180 mmHg 组（血管再 通后60 min内开始血压管理）。研究设置了两个主要终点，分别 为（3612） h梗死体积和（9014） d效用加权mRS评分（使 用01标准效用权重）。研究结果显示，SBP 140 mmHg组随

9、访的平均梗死体积为 32.4 ml（ 95%Qr180467 ml ） zSBP 160 mmHg 组平均梗死体积为 50.7 ml（ 95%Qr33.767.7 ml ） ,SBP 180 mmHg 组平均梗死体积为 46.4 ml（ 95%Qr24.568.2 ml ） （3组没有显著线性关系）；90 d平均效用加权mRS评分方面， SBP 140 mmHg 组为 0.51 分（95%C70.380.63 分）z SBP 160 mmHg 组为 0.47 分（95%670.35-0.60 分），SBP 180 mmHg组为0.58分（95%C70.46-0.71分）（3组没有显著线性 关系

10、）（图3 ）。校正基线ASPECT评分后，SBP每下降1 mmHg , 梗死体积变化曲线的斜率为-0.29 （ 95%C - 0.81- ,无效性 P=O.99 ）;校正基线mRS评分后，SBP每下降1 mmHg ,效用 加权mRS评分变化曲线的斜率为-0.001495%CI - -0.0017 , 无效性P=O.93 ）,其Cl上限并未低于-0.005危害阈值。A： 36 h梗死体积B： 90 d mRS评分InRS评分/分4000 1 J2 3 H4 5 H6200Ioo-E、庭原爨SBPl40mmHg组 SBPI6O mmHg组 SBP180mmHg组20406080患者比例/%图3 B

11、EST-II研究中36 h梗死体积和90 d mRS评分分布BEST-II研究表明，对于血管内治疗后血管再通的急性缺血性卒中 患者，强化降压(SBP 140 mmHg或 160 mmHg )与较宽松 的SBP目标( 180 mmHg )相比，未达到研究预先设定的无效 性标准，因此不能证明强化降压有害，但提示此类患者从强化降压 管理中获益的可能性较小，未来仍需进行更大规模的研究来探索强 化降压管理的意义。同期的发表述评指出，BP-TARGET.ENCHANTED 2MTs OPTIMAL-BPs BEST-A这 4 项大型临床研 究均表明，强化降压并不会降低血管内治疗后血管再通急性缺血性 卒中患者的出血事件，甚至会导致不良预后。尽管部分回顾性研究 发现血压较低的急性缺血性卒中患者血管内治疗的疗效更佳，但并 不代表降压管理与临床预后存在因果关系，而是可能与这部分患者 的基础生理机能、颅内压和血流调节能力更好有关。在未来的相关 研究中，应排除发生低血压风险高的患者，考虑在大面积梗死、出 血转化风险高、血压变化大的患者人群中进行血压干预研究，或许 可得到阳性的结果。