2023单绒毛膜双羊膜囊双胎选择性胎儿生长受限的研究进展.docx

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1、2023单绒毛膜双羊膜囊双胎选择性胎儿生长受限的研究进展单绒毛膜双羊膜囊(monochorionic diamniotic, MCDA)双胎选择性 胎儿生长受限(selective fetal growth restriction,sFGR)是指一胎 的估重在正常胎儿体重的第10百分位数以下,这是MCDA双胎SFGR确 诊的必要条件,其在单绒毛膜双胎妊娠中的发生率为11%14% 1,常伴 发显著的双胎体重不一致。一、分型根据脐动脉血流多普勒波形将SFGR分为3种类型,类型不同,结局和处理 也不同。该分类体系有助于更好地认识和预测疾病的进展和预后,指导临 床处理,是近年来被广泛接受的分型系统。I

2、型：生长受限胎儿脐动脉血流 多普勒波形正常;口型：生长受限胎儿脐动脉舒张末期血流持续性消失或 返流;In型:生长受限胎儿脐动脉舒张末期血流间断性消失或返流,该多普 勒波形是MCDA双胎的特有表现。二、病理生理1胎盘份额不均等:MCDA双胎共用一个胎盘,胎盘份额不均等是SFGR最 主要的病因,常导致胎儿出生体重不一致2,胎盘份额不均等定义为胎盘 份额比15 30随着胎盘份额不均等程度的增加,胎儿出生体重不一致 程度也增大。有研究报道，胎盘极度分配不均常伴随小胎脐带极度边缘附 着或帆状附着,但不明确其间有无因果关系4。Lewi等5提出,两胎出生体重比是指大胎出生体重与小胎出生体重之比, 出生体重/

3、胎盘份额代表出生体重比/胎盘份额比。无合并症的MCDA 妊娠,出生体重/胎盘份额=1 ,表明出生体重差异程度与胎盘份额不均等程 度相同;合并SFGR的MCDA妊娠,该比值L提示胎儿出生体重的差异 程度小于胎盘份额的不均等程度4。2.胎盘血管吻合:为影响胎儿出生体重不一致的另一因素,也影响SFGR的 病程进展。绝大多数SFGR胎盘常存在一直径较大的动-动脉吻合支,若无 此吻合支,胎儿间体重差异程度与胎盘份额不均等的程度相同,即出生体重/ 胎盘份额=1,但该吻合支的出现干扰了这一关系。因为大胎的血液通过动 -动脉吻合支分流入小胎,使小胎的血供和养分增加,小胎的体重也随之增加, 故两胎间的体重差异变

4、小。因此,动-动脉吻合支的存在一定程度上缓冲了 因胎盘份额不均等引起的两胎体重不一致,使胎儿出生体重差异度比胎盘 份额不均等程度小,即出生体重/胎盘份额1。但不利的是,该吻合支造成 血液动力学不稳定,当小胎宫内死亡或发生持续的心率减慢时,可能引起急 性胎儿间血液输注,即大胎的血液通过动-动脉吻合支流向小胎,造成大胎发 生宫内死亡或脑损伤,尤其是In型SFGR,胎盘动-动脉吻合支直径较大, 更易出现胎儿间血液灌注,导致大胎宫内死亡发生率或出生 后脑损伤发生率升高。三、诊断及鉴别诊断1 .诊断:MCDA 一胎的估重在正常胎儿体重的第10百分位数以下 即可 诊断为MCDA双 胎SFGR,依不同的脐动

5、脉血流多普勒波形判 断所属类型。一般在孕20周即可诊断,所属类型也可同时确定,SFGR类型 一经确定很少发生改变8。2 .鉴别诊断:主要与双胎输血综合征鉴别。双胎输血综合征受血胎羊 水暗区最大垂直深度 8cm,同时伴供血胎的羊水暗 区最大垂 直深度 2cm 9,即羊水过多-羊水过少序列征。SFGR 胎儿出现羊水量异常时,多为一胎发生羊水过多或过少，另一胎羊水量正 常很少同时出现一胎羊水过多,一胎羊水过少口。四、病情进展和结局1.1型:预后较好,胎盘份额差异较小且动-动脉吻合支直径较大,因 而两胎的体重差异较其他两型小,可维持至3435周再分娩, 围产期发病率和病死率低。该型宫内死 亡的发生 率

6、仅为2% 4% 4o GrataCoS等10分析了 39例I型sFGR患 者的预后,发现平均 分娩孕周为35.4周,围产儿存活率为90%,存活胎无一例发生脑损伤,宫内 死亡发生率不到3%,70%的病例动-动脉吻合支直径 2mmo也有报道显 示,23例I型SFGR患者中只 有1例孕妇的1例新生儿于生后6个月发 生神经系统病变11。2.II型:预后最差,分娩孕周最早,小胎宫内死亡或病情恶化的机会最高,两胎 新生儿期病死率最高,生后6个月生存率最低。口型sFGR胎盘的动-动脉 吻合支直径较其他两型小,且小胎的胎盘份额较小。因此,小胎得不到足够 的血供和养分,难以维持至较晚孕周,故出现胎儿病情恶化的时

7、间较其他 两型早,多在妊娠30周或30周以前,需在此时及时终止妊娠。GrataCoS 等口0报道,口型SFGR小胎病情恶化发生率(900%)及两胎出生体重不一 致程度(38.0%)在HI型中最高平均分娩孕周为30.7周，只有18%的病 例动-动脉吻合支直径2 mmo Ishii等11的研究显示,小 胎病情恶化发生率为25.9%、宫内死亡率为29.6%,新生儿期病 死率为18.5%,生存率仅为37.0%。胎儿在宫内的情况主要依靠超声监护,包括连续的脐动脉、大脑中动脉、 静脉导管血流多普勒波形评估,胎儿生物物理评估及胎心率监测。小胎出现 病情恶化是因胎盘份额不足而导致其发生严重的缺氧性改变,其超声

8、征象 依不同孕周而变化。28周前为静脉导管a波消失或反流”;28周以后出现 下列征象之一可认为病情恶化:静脉导管搏动指数持续在同孕周的2个 标准差以上;(2)胎儿生物物理评分异常;(3)胎心率持续异常7。3I型:分娩孕周与I型相近但较II型晚约为32周。妊娠可维持至较晚孕 周而小胎不出现病情恶化,但不同的是W型SFGR小胎发生不可预测的宫 内死亡和大胎出现脑损伤的概率升高。Gratacos等10 的研究显示,I型SFGR的平均分娩孕周是31.6周,小胎病情恶化率较II型 低,但不可预测的宫内死亡发生率较I型和口型高,98%的病例动-动脉吻 合支直径2mm;小胎死亡的病例中,1/3的大胎继发性出

9、现宫内死亡;大胎 新生儿期脑损伤发病率较高,且多发生在两胎均存活的病例。目前认为,不 可预测的小胎宫内死亡和大胎脑损伤是由于大直径的动-动脉吻合所致的 血流动力学不稳定引起的,大直径的动-动脉吻合支对小胎所占胎盘份额不 足的补偿作用使其维持至较晚孕周而不出现病情恶化,但增加了胎儿围产 期发病率。IShii等1为寻找能够预测SFGR围产期疾病（重点关注宫内死 亡和新生儿死亡）的超声表现,对101例MCDA双 胎SFGR胎 儿 进 行了研究,发现SFGR类型与围产期结局密切相关;近50%的II型 SFGR的小胎在出生前或新生儿期死亡。若大胎的羊水量正常,小胎的羊水 极度减少（羊水暗区最大垂直深度

10、1 Cm）,以至于胎儿贴近子宫壁,即出现 贴附儿现象12,则预后差。故型SFGR脐动脉舒张末期血流持续性 消失或返流的出现和小胎出现贴附儿现象12,可作为预测SFGR围产 期病死率的超声征象,若在妊娠较早时期观察到其中一种现象很U可考虑 行宫内干预。五、处理SFGR类型不同川缶床处理方法不同,总结如下：（一）1型SFGR鉴于I型预后良好,可期待治疗,但需严密随访 雌现其病情进展。若无病 情改变,可1周或2周行1次超声多普勒评估脐动脉血流情况。多数工型 SFGR的病情稳定,并可持续至较晚孕周,可于妊娠34-35周选择性终止妊13o（二）11 型 SFGR1 .期待治疗:超声监测胎儿宫内情况,若静

11、脉导管血流波形正常,则每周随访 1次;若静脉导管搏动指数升高至大于2个标准差,则需增加随访次数。2 .脐带阻断术:可直接阻断胎儿间的血液输注,治疗后正常胎的生存率为 80%90% 14o目前认为,胎儿镜下脐带结扎、脐带激光凝固和双极电凝 是单绒毛膜双胎减胎术中阻断脐带血流的有效方法口 4。3胎盘血管激光凝固术:可应用于型SFGR,但产科并发症发生率高,增加 了小胎宫内死亡的危险性。该方法阻断了大胎至小胎的吻合血管,理论上 干扰了小胎受到的补偿作用。与双胎输血综合征相比,sFGR实施激光凝固 术的技术难度较大,因为双胎输血综合征受血胎羊水过多,将羊膜隔贴附 于供血胎,在受血胎的羊膜囊中可观察到整

12、个胎盘血管;而SFGR通常不合 并羊水过多,无论从哪个羊膜囊放置胎儿镜,均只能看到该胎儿的胎盘份额, 而且漂浮的羊膜隔影响术者观察胎盘血管吻合支。因此,使用激光凝固术治 疗SFGR需要更为丰富的临床经验和外科技术。预后不如脐带阻断术明确, 目前尚没有明确评估该方法的临床试验研究口1。确诊为型SFGR,如果有指标提示小胎有急性死亡的危险,且孕周较小,则 要考虑行宫内治疗以保护大胎免受小胎死亡的影响,但是这种情况比较少 见。临床上更常见的是,确诊时小胎只出现脐动脉舒张末期血流持续性消 失或返流,到其病情恶化有较长的过渡期,因此这段时间可期待治疗,一旦 胎儿出现病情恶化,则考虑宫内干预。处理方法的选

13、择取决于胎儿生长受 限的程度、父母的意愿、孕周和胎盘位置等综合因素。（三）I 型 SFGR目前,尚未发现能预测此型不良预后的因素。但SFGR发病早、双胎体重差 异大、小胎有明显的舒张末期血流间断性消失或返流波形、两胎的脐带附 着点距离近等可能与围产儿预后不良有关1 。L期待治疗:期待过程中小胎可能会出现无法预测的宫内死亡。因 此,Valsky等4建议在32周 时终止妊娠,如遇轻度的舒张末期血流间断性 消失或返流,可延至34周再终止妊娠。2 .脐带阻断术:如遇严重的脐动脉舒张末期血流间断性消失或返流、两胎 估重的差异极大、小胎病情恶化,可用此方法干预。3 .胎盘血管激光凝固术:比治疗型SFGR难

14、度更大。GrataCc）S等的 一项研究发现,该方法治疗后小胎病死率为75%,且多发生在治疗 后1周内;但大胎预后较好,原因在于血管吻合支被阻断后,即使小胎宫 内死亡,也不会影响大胎的生存状况,使后者的围产期发病率和病死率明显 下降。激光凝固术有一定的局限性,即前壁胎盘、极大直径的动-动脉血管 吻合支,两胎儿脐带附着点距离很近时手术较困难。对In型SFGR的处理是一项挑战。尽管HI型的自然预后比II型好,但无法预 测的胎儿病情恶化或宫内死亡导致较难决定采用何种处理措施。和口型 一样,治疗方法的选择需综合考虑各方面因素。六、迟发型SFGR近年有学者提出迟发型sFGR (late-onset SF

15、GR)的概念。Lewi 等5将迟发型SFGR定义为孕20周时胎儿的体重差异在正常范围内,孕 26周时首次出现胎儿估重相差20%以上,胎儿出生体重相差25%以上; 早发型SFGR(eaHy-onsetsFGR)为孕20周时首次被诊断胎儿估重相差 20%以上,出生体重相差25%以上。该研究观察了 178例 MCDA双胎,发现迟发型的胎盘份额不均等程度较早发型低,胎盘血管吻 合支直径也较后者小,胎盘特点与正常MCDA双胎相似。迟发型SFGR 通常无脐动脉多普勒波形改变,妊娠中晚期两胎的估计体重出现较明显 的差异,并逐渐发展至相差30%,平均分娩孕周为35周。胎儿出生 时,38%(513)的双胎的血红蛋白差异较大,达到贫血-红细胞增多序列征 的诊断标准,这些病例需要行大脑中动脉流速峰值监测。迟发型SFGR的临 床意义和长期预后仍有待进一步探讨。