2023乳腺癌机会性筛查规范路径专家共识（完整版）.docx

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1、2023乳腺癌机会性筛查规范路径专家共识（完整版）摘要乳腺癌是中国城市女性发病率最高的恶性肿瘤。研究证实通过群体筛查能 够提高乳腺癌的早期诊断率，从而降低乳腺癌的死亡率。机会性筛查与群 体性筛查有一定的区别。乳腺癌机会性筛查是医生推荐给主动进行筛查的 非肿瘤就诊患者或体检人员进行的乳腺癌相关筛查。为了推进乳腺癌机会 筛查的路径规范化，根据受检人员乳腺癌高危因素的不同，组织多学科专 家针对筛查方案、筛查设备、人员要求、筛查流程、异常结果处理流程, 以及后续的预警提醒流程等关键环节进行归纳与整理，以期达到规范乳腺 癌机会性筛查的方法和流程，提高乳腺癌早诊率的目的。【关键词】乳腺癌；机会性筛查；危险

2、因素；规范路径；专家共识1.引言乳腺癌是中国城市女性发病率最高的恶性肿瘤，乳腺癌的死亡率在中国女 性人群恶性肿瘤死亡中排序为第5位，乳腺癌的发病率呈现出逐年上升的 趋势口 -2o越来越多的女性关注自己的乳腺健康,主动进行乳腺健康体检。 乳腺癌能够通过筛查实现早期诊断从而提高乳腺癌的治愈率已经得到研 究证实3-4。乳腺癌的筛查是指通过定期进行有效、经济的乳腺检查，在 无症状一般人群中发现临床前期或者早期乳腺癌患者，以期实现乳腺癌的 早期诊断和早期治疗，从而降低人群乳腺癌死亡率、降低乳腺癌患者治疗 负担和治疗费用。癌症筛查一般分为群体性筛查和机会性筛查。乳腺癌群体筛杳是指有组织、 有计划地进行筛杳

3、，一般由政府部门组织、针对一般人群进行的检查。乳 腺癌机会性筛查是具有乳腺癌高风险因素的人员因任何原因就诊时，接诊 医生建议其进行的乳腺癌筛查或体检人员主动规律地在医院或相关体检 机构进行的乳腺癌筛查口 目前乳腺癌机会筛查的主要形式是体检人员主 动到体检机构进行乳腺检查和各级、各类医疗机构针对非肿瘤就诊人群进 行的乳腺检查。与参加群体性筛查人员相比，参加机会性筛查的人员具有 乳腺癌高风险因素的人员比例比较高、筛查的阳性结果比例高等特点。阳 性结果包括乳腺癌检出率、需要进行活检的比例等。卫生经济学方面，机 会性筛查的花费较低。经过核算，群体性筛查组每发现1例乳腺癌需要花 费的平均费用为215 0

4、38元,而机会性筛查组每发现1例乳腺癌的费用仅 为15 799元群体性筛查的花费明显高于机会性筛查前者是后者的13.6 倍2,机会性筛查的卫生经济学价值高于群体性筛查。参加机会性筛查人员的特点还包括50岁以下的人员比例较高、情绪稳定 性评分较低、乳腺腺体密度较群体性筛查人员高等,其特征与年龄相对年 轻相关刀。设计良好的机会性筛查方案和规范对于在区域范围内提高乳腺 癌早诊率、提高治愈率，以及降低相对人群的死亡率具有重要的意义。为了提高国内各级医院、体检机构乳腺癌机会性筛查的效果、降低乳腺癌 机会性筛查的漏诊率，我们撰写了这篇乳腺癌机会性筛查规范路径专家 共识。筛查规范路径撰写的过程中重点参考了近

5、年国内发布的乳腺癌的 筛杳、早诊，以及诊疗指南8-10,同时也结合了各位专家长期从事乳腺 癌筛查与早诊的工作经验及体会，以使规范路径能更好地适应从事机会性 筛杳的不同体检机构的具体情况。鉴于目前国内各类不同等级和体制的医院、体检中心或健康管理中心等均 不同程度的开展乳腺癌筛查工作，相关机构的设备、从事乳腺癌筛查的医 生对肿瘤学的掌握和对乳腺癌认知水平参差不齐，加之乳腺癌的临床表现、 影像学表现、临床进展过程各异，即使在国内较好的肿瘤专科医院的具有 较高诊断水平的医生也难以避免出现乳腺癌的误诊或漏诊情况。因此，在 制定本篇机会性筛查的检查手段和流程时，我们既要考虑检查成本又要尽 量采用多维度评价

6、手段以降低漏诊乳腺癌的可能,同时也要考虑采取一定 的方法尽可能避免筛查间期乳腺癌的发生造成的漏诊。此外，规范路径中 还强调了筛查过程中对筛查人员的乳腺自查的健康宣教。共识1:乳腺癌是中国城市女性最常见的恶性肿瘤，通过定期进行群体性 筛查能够降低乳腺癌的死亡率；在机构人群中应用设计良好的乳腺癌机会 性筛查路径和方案，不仅能够提高相应人群乳腺癌的早期诊断率，而且具 有一定的卫生经济学价值。2筛查对象建议2.1乳腺癌患病相关因素关于乳腺癌的风险因素国内外进行了大量研究， 包括月经、生育因素、BRCA基因突变等。目前经美国食品药品监督管理 局（food and drug administration,

7、 FDA）批准的 Gail 模型,其乳腺癌的 高危因素有：年龄、月经初潮年龄、初次足月产年龄、乳腺手术活检史、 乳腺癌家族史、乳腺癌前疾病或病变（曾确诊）和种族7项评价因素8。我 国个体化乳腺癌风险度的评价研究已经逐步开展，但风险度评价以项目人 群开展的研究形式居多，还需要大样本、多中心、随机筛查人群等的流行 病学数据的支持，以及长期、连续的相关临床随访及观察数据的印证。综 合国内外乳腺癌患病相关风险因素研究，列出以下与乳腺癌发病相关的重 要的风险因素及乳腺癌的保护性因素。（1）与乳腺癌发病相关的风险因素年龄：40岁以后，乳腺癌的发病率明显上升，70岁以后发病率出现可 见拐点口。目前，国内乳腺

8、癌相关筛查和诊疗指南中多以40岁作为乳腺 癌独立的危险因素和筛查起始年龄8-10o初潮年龄早（ 12岁）11 -12。 绝经年龄晚（55岁）11-12.未育口3和首次生育年龄晚（30 岁）11 O乳腺良性疾病活检史：研究发现经过活检诊断为乳腺良性疾 病（例如乳腺纤维瘤、乳腺导管或小叶不典型增生等）的患者乳腺癌发病风 险较一般人群高口4-16。肥胖（体质量指数28 kgm2）17-18直 系或者旁系亲属患乳腺癌19-21o父亲或者母亲患有乳腺癌之外的恶 性肿瘤22-24。（9）2次以上流产史25-26。30岁之前胸部放疗史口。吸烟28-29。饮酒28-29。BRCA基因突变30-33o(2)乳腺

9、癌的保护性因素母乳喂养：母乳喂养是对母亲和孩子双赢的喂养 方式，可明显降低乳腺癌的发病率34-35 o体育锻炼：经常进行体育 锻炼可以预防各种癌症的发生，对于乳腺癌有明显的预防作用36-38。2.2筛查起止年龄中国女性乳腺癌的发病高峰年龄有40 50岁和60 70岁两个高峰山。国内乳腺癌筛查指南建议乳腺癌高危人群筛查起止年 龄为4070岁8-10。机会性筛查人员大多由个人或第三方承担筛查费 用，且临床上有年轻乳腺癌发病的情况，对于出于个人意愿到体检机构进 行乳腺检查的女性筛查起止年龄可适当放宽。对于主动要求进行筛查的40 岁以下且不具有上述危险因素或者只具有1个上述乳腺癌危险因素人员不 建议进

10、行规律性乳腺癌机会性筛查，除非首次乳腺检查有异常发现。另外, 随着国人预期寿命的延长及老年女性乳腺癌的发病率仍然较高70岁以上 的老年人可在机会性筛查前进行咨询,由医务人员根据其健康状况、伴随 疾病及预期寿命等因素确定是否适合参加规律性乳腺癌机会性筛查。对于 40岁以下具有2个以上乳腺癌危险因素的人员，建议按下述筛查建议和 流程进行规律性乳腺癌筛查，但一般不应低于25岁。2.3 建议进行乳腺癌规律机会性筛查的乳腺高风险人员40岁以上女性。(2)25 40岁8,39具有上述2.1乳腺癌患病相关因素中(1)与乳腺癌 发病相关的风险因素中2个以上危险因素的女性。(3)70岁及以上的参加筛杳人员，经检

11、前咨询确定可以进行筛查人员。(4)患恶性肿瘤经过治疗后无病生存期超过5年。2.4 乳腺癌极高危人群(1)自身携带BRCA基因致病性遗传突变。(2)一级亲属2人及以上患乳腺癌或卵巢癌史。(3)二级亲属50岁前，患乳 腺癌2人及以上。(4)二级亲属50岁前，患卵巢癌2人及以上9。(5)一级亲属或者二级亲 属或者堂姐妹或者表姐妹中2人及以上患乳腺癌或卵巢癌。(6)至少1位一级亲属携带已知BRCA1/2基因致病性遗传突变。(7)既往患小叶原位癌(IobUIar carcinoma insitu, LCIS)的患者8。(8)既往胸部放疗史8,27。其中，一级亲属指母亲、女儿、姐妹；二级亲属指姑、姨、祖母

12、、外祖母。2.5 不建议参加乳腺癌机会性筛查人员(1)如果体检人员5年之内诊断为恶性肿瘤,需要到相关疾病门诊进行复查、 随诊。(2)如果体检人员存在严重免疫系统受损(HlV感染等)、器官移植、严重器 官功能障碍、严重精神疾病、严重威胁生命疾病无法耐受手术及乳腺癌相 关药物治疗等情况，判定为不适合进行乳腺癌机会性筛查。共识2:肿瘤相关流行病学研究显示，年龄是目前常见癌症发生的最大独 立危险因素。根据我国流行病学乳腺癌发病的调查数据，扩龄筛查即扩大 机会性筛查年龄的区间有其合理性和必要性。另外，在将年龄作为主要、 独立的危险因素基础上，结合其他危险因素，评价健康体检乳腺癌机会筛 查个人相关罹患乳腺

13、癌风险，确定其起始筛查和终结筛查年龄，是开展健 康体检乳腺癌机会性筛查工作的重要内容。共识3:大量研究证实了诸多乳腺癌的危险因素与乳腺癌发生相关。危险 因素越多，患乳腺癌的风险越高。风险模型在确定乳腺癌高危人群工作中 具有积极意义，可摘选流行病学调查和长期临床观察获得的风险权重较大 的因素变量，作为搭建相关乳腺患癌风险度评测模型的主要因变量。适合于中国女性的乳腺癌风险模型的研究有待于进一步开展。3筛查方法3.1 超声检杳超声检查是我国目前年轻妇女乳腺癌筛查主要的手段,适合 乳腺致密女性的乳腺癌筛查。也与乳腺X射线检查联合用于筛查40岁以 上的体检人员。超声的准确性与超声检查操作者的水平有关9。

14、与西方女性相比，中国女性乳腺密度普遍较高，发病年龄第一个高峰出现 在为40 50岁山。中国女性乳腺X射线检查的灵敏度和准确度均较西方 女性低，超声检查乳腺的灵敏度和准确度优于乳腺X射线检查40 o对 于中国女性，从乳腺癌发病年龄、乳腺的致密度、卫生经济学、检查的辐 射及舒适度等各个方面考虑，乳腺超声在乳腺癌筛查中均具有明显的优势。中国女性乳腺癌筛查指南(2022年版)推荐超声检查作为中国女性乳腺 癌筛查的首选手段8。自动乳腺容积超声成像(aUtomated breastultrasound, ABUS)是一种较 新的乳腺超声检查仪器，采用了乳腺三维超声成像技术。通过每侧乳腺3 个界面，两侧乳腺

15、 6 个界面(RAP、RLATx RMEDx LAP、LLATx LMED) 的扫查，获得全乳腺解剖结构成像。因为仪器的探头自动扫描，对于检查 者超声检查水平没有要求，一般医生或者护士经过短期培训即可实施。检 查的图像信息存储于电脑中，可随时阅片。解读ABUS成像需要具有一定 资质的专业超声检查医师。ABUS图像的解读在电脑上进行，可以进行左 右乳腺同屏对比、前后两次检查图像对比、改变切面角度观察病变等，从 三维角度、多层面进行异常病变的观察和描述，弥补了手持式超声 (handheld ultrasound, HHUS)要求操作者具有超声检查专业经验、成像 面积小且不能进行冠状面图像检杳等缺点

16、，适合所有女性特别是致密型乳 腺的检查。缺点是不能进行针对病变的血流检查和腋窝检查。其可以作为 超声检查的一种，应用于乳腺癌的筛查41-43。但由于其目前在医疗机 构中普及性不高，并未纳入乳腺癌筛查规范化流程中的技术手段中。3.2 乳腺X射线检查一般40岁及以上女性进行此项检查。40岁及以上 的女性进行规律的乳腺X射线检查能够降低女性乳腺癌死亡率3-5。双侧 乳房各拍摄2个体位，即头足轴位(CraniOCaUdaLCC)和内外侧斜位 (mediolateral oblique, MLo)。乳腺X射线检查应对双侧乳腺进行检查， 不能只拍摄乳腺触诊或者乳腺超声检查发现异常的一侧乳腺。进行乳腺超声和乳腺X射线检查后，检查结果应按照美