2023产后出血预防与处理指南（完整版）.docx

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1、2023产后出血预防与处理指南(完整版)产后出血目前仍是我国孕产妇死亡的首要原因。绝大多数产后出血所 导致的孕产妇死亡是可避免的1 ,其关键在于早期诊断和正确处理。中 华医学会妇产科学分会产科学组于2009年制定了产后出血预防与处理 指南(草案)2 ,并在5年后对其进行更新后发布了产后出血预防与 处理指南(2014 3 o近年来,产后出血的防治又有不少新的研究进展， 因此，有必要对该指南进行再次修订。本指南在前述指南的基础上进行修 订，主要参考世界卫生组织(WHO )、国际妇产科联盟(FIGO )、美国、 英国和加拿大等关于产后出血的诊断与治疗指南以及新的循证医学证据, 并结合国内外有关的临床

2、经验，旨在规范和指导妇产科医师对产后出血的 预防和处理。本指南已在国际实践指南注册与透明化平台(Practice Guidelines Registration ForTransparecy )；主啾注册号 PREPARE-2022CN683 ), 并成立了指南制定工作组，由指导专家组、制定专家组、方法学专家组等 组成，包括全国的多学科专家(产科、助产、麻醉、护理、方法学专家 指南中重要的临床问题推荐意见的形成过程：指南制定专家组根据PICOS 原则P即研究对象(population ),1即干预措施(intervention ), C即 对照措施(comparison ), 0即结局(out

3、come ), S即研究类型(study design )提出临床问题，方法学专家组进行证据的检索、合成和质量分 级,基于推荐意见分级评估、制定和评价(Grading of RecommendationsAssessment, Development and Evaluation , GRADE ）方法形成推荐 级别（强推荐和弱推荐）,通过德尔菲专家共识问卷调查达成共识，形 成最终的推荐意见。产后出血的原因及高危因素产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功 能障碍；四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种 病因和高危因素，见表1。所有产妇都有发生产后出血的可

4、能，但有一种 或多种高危因素者更易发生4 o值得注意的是，有些产妇即使未达到产 后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变，如妊娠期高血压疾病、 妊娠合并贫血和低体重指数的产妇等。表1产后出。的班内HiA危囚未型太喊IMIAtMMUN4r汽收编乏h产八体所电物,介加慢件个。件唉“或常神；传物过名他川嘛解局.僚卧将或再播抑M科9产樗WK念产.产阳艳K或清产.出产失败等产科H发点殖前期等“内盛公脂嵌破裂时间K.发热等百过度勒肮干水过多.多用MIkjW大儿S了官Wl壁报侍产次名.制六产术史.r”肌赖斯除卡后等官发育计点rrt.ftifrc.nffrn产IttM加（力戏JHifl或公用要仇2.r,f

5、 4个.轼产ifl弹性片 .水肿或蝴根等制再产木“，切口籍仲或登伍一位拳IEM失位置过低.Hf切口通取不H/7(f汽f术史,使胤性廓产HXM产次?ITM郎物&,第产程处现不胃脑信IM京附盘坤京匕次人I海产或分tv r仃f术比.前7?航a,舲&、的.船a他人贻息加段或就/次z.euiMia站比史血液系块检疾遗传性金也功俯仪我,如川瓢四城乏 太人件外推所门用城上T,女小板减少肝IL恢病虫徜肝炎.H银期2性脂鲂肝Jl值班肉皱的肝报芯产科IMcY木作柒.尸曲勒CiY相.亚航海川时间K.曲帙（响前胡及休克战切注m:饯性情内款产后出血的定义与诊断产后出血是指胎儿娩出后24h内，阴道分娩产妇出血量500 m

6、l、剖宫产术分娩产妇出血量 1000 ml ,或者失血后伴有低血容量的症状或体 征。目前,全球很多国家及研究均将产后24h内出血量3000 ml视为严 重产后出血，以引起临床重视；此外，临床上常将经宫缩剂、持续性子宫 按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫 的严重产后出血称为难治性产后出血50诊断产后出血的关键在于对出血量的准确测量和估计，低估可能丧失 抢救时机。突然大量的产后出血易受到重视和早期诊断，而缓慢、持续的 少量出血和血肿易被忽视。出血量的绝对值对不同体重者意义不同，因此, 最好能计算出血量占总血容量的百分比，非妊娠女性的血容量为65-70 ml/kg ,妊

7、娠末期血容量将增加至100mlkg 6 o常用的估计出血量的方法有：1 .称重法或容积法：这是理论上最准确估计产后出血量的方法，应作 为首选方法。需注意的是，由于往往无法完全收集产后出血而导致估计 不准确，尤其是低估可能导致严重后果。有条件者可在阴道分娩时使用一 次性收集袋。2 .休克指数法 休克指数(shock index ,SI )=心率/收缩压(mmHg ,1 mmHg=0.133 kPa ), SI对应的估计出血量见表2o SI法强调重点关注产妇的生命体征，尤其是在称重法或容积法不能准确估计出血量的情况下, SI法显得尤为重要，能够作为判断出血严重程度的重要指标。产妇SI的正常范围为0

8、709 , SI0.9时输血率及死亡率将增加7 o表2休克指数与估计出血M的对应关系休克指数估计出血俄(ml)占血容置的比例(%)0,95002 500503 .血红蛋白水平的测定：在产后出血早期，血红蛋白水平常不能准确 反映实际出血量8 o出血及循环稳定后，血红蛋白水平每下降10 gLz 估计出血量约为400mlo4 .生命体征：出血程度与对应的生命体征及临床表现的变化9 参 考表3。衰3出血理魔分级及临点&现出血级别出血址I脉科(次)Df 喂，次Znin)收缩IKL细血管充耳1速奴M中枳仲”系M标状I械15?小升盘正前-O-正南E禽IEKVIl缄IOO-I20IE常120加快卜RM慢少味慎

9、戏或SVliIV级40120加快W X I*15OmImin , 3h内出血量超过总血容量的50% , 24h内出血量超过总血容量10 0产后出血的预防一、加强产前保健产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤 其是前置胎盘、胎盘植入性疾病、凝血功能异常（如再生障碍性贫血、严 重血小板减少症、白血病等）者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医 院分娩。二、积极处理第三产程积极处理第三产程能够有效减少产后出血量和降低发生产后出血的 风险，为常规推荐11 L1 .预防性使用宫缩剂：是预防产后出血最重要的常规推荐措施，常用 的预防产后出血的宫缩剂见表40 4僮防产后出血使用的?悌帮及

10、用法哭别_怖“京女角新线米会前9川法,jJlhIOI.酢味滴注或机内订射IooW .擀脉推计或肌内;I 0.9 ,要高度警惕。另外，进行基础的实验室检查（血常规、凝血功 能、肝肾功能、血气分析等）并动态监测，必要时留置导尿管、记录尿量 等。（三）尽早针对病因止血快速寻找并确定产后出血的原因，进行针对性的止血治疗，是控制产 后出血的关键。宫缩乏力者积极促宫缩治疗，必要时手术止血；产道损伤 者，尽快确定损伤部位，及时修补止血；胎盘因素导致出血者，根据胎盘 具体问题精准处理；凝血功能障碍者，针对性补充凝血因子。（四）尽早容量复苏及成分输血产后出血导致循环血容量减少的同时，也丢失了红细胞及凝血因子等 血液成分，因此,及时合理的容量复苏及成分输血（必要时采用加温输注） 是维持和恢复循环血容量、携氧能力及凝血功能的重要措施，控制输入过 多晶体液，避免进一步发生稀释性凝血障碍、产生弥漫性血管内凝血 （disseminated intravascular coagulation , DIC ）及多器官功能障碍。二、针对产后出血原因的处理病