高危及中高危肺血栓栓塞症的溶栓治疗研究进展.docx

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1、高危及中高危肺血栓栓塞症的溶栓治疗研究进展摘要急性肺血栓栓塞症（PTE）是高致死率疾病，纤溶治疗能够快 速改善肺部血流动力学，是挽救生命的重要治疗手段。如何筛选 可从溶栓治疗中获益的患者以及降低大出血并发症仍是PTE治疗 中的焦点问题，此外随着对PE后综合征（PPES）认识的不断深入， 溶栓治疗在预防PPES产生方面是否具有优势也备受关注。本文拟 就近几年来早期危险分层及预后评估、早期大出血风险评估、降 低溶栓药物剂量、介入溶栓和PTE溶栓的长期预后等方面的研究 进展进行综述。肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）是高致 死率疾病，在全球范围内有很高的发病

2、率。PTE的死因主要是进 行性右心功能衰竭，常见于血流动力学不稳定的高危患者或伴右 心功能不全（right ventricular dysfunction, RVD）的中危患 者。溶栓治疗具有快速降低血栓负荷、缓解RVD的优点，可以更 早地改善血流动力学，但同时增加了出血风险，对PTE长期预后 的影响仍不明确。目前寻找有效的策略提高PTE溶栓的有效性及 安全性至关重要，本文拟就近几年来相关方面的研究进展做一综 述。一、高危及中高危PTE的概念界定及溶栓治疗L高危及中高危PTE的概念界定：是危险分层中的一部分， 危险分层策略是急性PTE管理的基石之一，这一步决定了诊断和 治疗策略的选择。2019

3、年欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊治指南（简 称2019ESC指南）中对急性PTE患者进行三步危险分层策略，第 一步基于血流动力学状态分为高危和非高危，第二步根据肺栓塞 严重指数或简化PESl将患者分为中危和低危，第三步对中危患者, 根据RVD和两个生物标志物分为中高危和中低危。界定高危PTE 的血流动力学不稳定状态指的是需心肺复苏的心脏骤停；持续性 低血压，或即使使用升压药物，仍存在组织低灌注。中高危PTE的 定义是血流动力学稳定，sPESI21分，影像学出现RVD征象伴心脏生物标志物异常。2 .高危PTE的溶栓治疗：高危PTE的患病率约为3. 9%4. 2%, 短期病死率高达15.8%522%,

4、病死率明显高于非高危PTE。与单 纯肝素抗凝相比，溶栓治疗可更快改善PTE患者的肺梗阻、肺动 脉压和肺血管阻力，因此指南建议这部分患者在无禁忌证的情况 下给予溶栓治疗。Keller等的一项急性PTE溶栓治疗及预后研究 结果显示，高危PTE 不含心肺复苏和(或)机械通气的患者, 接受溶栓治疗的病死率明显低于未接受的患者(28. 6%比49. 9%, P20次min (或脉搏S0265 岁的亚组 中，这种病死率优势并不显著。ZUo等 的Meta分析结果也显 示与单纯应用肝素或安慰剂加肝素相比，溶栓剂加肝素可能会降 低病死率OR 0. 58 (95%CI 0. 380. 88)。但 Meta 分析中

5、各 研究之间存在很大的异质性，因此溶栓治疗在长期病死率上的优 势需要谨慎解读。2,溶栓对PE后综合征的影响：PE后综合征的概念。急性PTE后规范治疗36个月，仍有多 达一半的患者存在持续呼吸困难、运动不耐受和(或)功能受限， 这些患者可能存在PPES。PPES被定义为慢性血栓栓塞性肺病伴或 不伴肺动脉高压(PH)慢性血栓栓塞性肺动脉高压是指诊断PTE 后，经过至少3个月的抗凝治疗仍未解除的持续肺动脉阻塞，导 致平均肺动脉压升高(静息时25 mmHg) o 一项针对PTE远期预 后的多中心前瞻性研究一慢性血栓栓塞性肺动脉高压与肺栓塞后 损害的研究 (follow-up after acute pulmonary embolism study, FOCUS),系统评估了急性PTE的晚期预后，结果显示CTEPH的2 年累积发病率为23% (95%CI: 1.2%4.