重症患者的血压目标值.docx

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1、重症患者的血压目标值摘要：重症医学科内(ICU)的血压目标值，广泛性大数据都给了我 们明确的意见，平均动脉压是否大于65 mm汞柱这个阈值与各种 损害相关。虽然很难在ICU进行血压干预的随机试验，但除回顾 性数据分析外，重要证据都不支持更高的血压防御。灌注压可能 是一个比平均动脉压更重要的目标值，在脆弱患者群体中更是如 此。在心脏ICU中，血压目标值是根据特定的心脏病理生理学和 患者特征量身定制的。一般来说，目标是维持在一定的血压范围 内，以支持心脏功能，并确保终末器官灌注。个体化目标需要使 用有创和无创监测模式，并在必要时频繁滴定药物和/或机械循环 支持。在这篇综述中，我们的目的是确定ICU

2、中适当的血压目标， 识别特殊的患者群体，并概述终末器官衰竭的危险因素和预测因 素。介绍：高于或低于血压变化的生理基线是一种常见的情况，特别是 在有潜在心血管病理的患者中。低血压和低灌注之间的区别在心 脏重症监护病房(CICU)特别重要，特别是对于在围手术期的患 者。一个器官的灌注依赖于平均动脉压，而平均动脉压是心输出 量和全身血管阻力的函数。围绕休克定义的思维过程的转变可能 是低灌注的存在，即使是在血压正常状态的情况下，这通常被认 为是“休克前”或补偿性休克。不出所料，在有低血压和低灌注 证据的患者中，包括死亡率在内的结果更差。在这篇综述中，我 们的目的是确定ICU中适当的血压目标，识别特殊的

3、患者群体， 并概述终末器官衰竭的危险因素和预测因素。对危重病人应有适当的血压目标值历史上，平均动脉压(MAP)已经定义了重症监护病房的血压 目标阈值。在MAP为65 mm Hg下花费的每个单位时间加权平均 (TWA)都与心肌梗死、急性肾损伤和死亡率密切相关。根据“脓 毒症存”运动的指南，该目标MAP被推荐为针对脓毒症休克患者 初始复苏的最低压力。将同一阈值推断到所有患者类型、病理和 共病的相同阈值是一个挑战，当然值得进行更多的研究。对血压目标的随机试验本质上是困难的。Asfar和同事在脓 毒性休克患者中进行了最大的此类试验，并将接受复苏的脓毒性 休克患者的平均压力为80 mm Hg和85mmH

4、g （高目标组）与目前 建议的65-7OnlmHg （低目标组）进行了比较。主要结果是28天和 90天的死亡率，他们没有发现差异。4重要的是，每组的压力都 高出约5毫米汞柱，这可能是两种更高压力的试验，尽管有足够 的组间分离。血压目标值的随机试验本身就很困难。Asfar及其同事在感 染性休克患者中进行了最大规模的此类试验，并将80毫米汞柱至 85毫米汞柱（高目标值组）的平均动脉压与目前建议的65至70 毫米汞柱的感染性休克复苏患者的平均动脉压（低目标值组）进 行了比较。主要结果是28天和90天的死亡率，他们没有发现差 异。重要的是，尽管有足够的组间分离，每组的压力都高出了约 5毫米汞柱，这可能

5、是对两种更高血压值的试验。最近一项患者数量近80000名，并经过充分验证的ICU电子 数据集的回顾性分析发现，血压的组成部分，即平均压、收缩压 和舒张压，在与器官系统损伤和ICU死亡率的关联强度方面具有 可比性脓毒症患者ICU死亡率的估计变化点为：平均动脉压69毫 米汞柱，收缩压100毫米汞柱、舒张压60毫米汞柱和脉压差57 毫米汞柱。来自大型数据集的其他观察数据表明，接近80至85 毫米汞柱的MAP阈值越高，可能是内科和外科ICU患者损伤增加 的拐点。虽然在ICU中很难将术中低血压与术后低血压分开，即使是 既往血压正常的手术室患者也会在重症医学科因新发的低血压而 受到伤害。根据镇静量表测量，

6、75毫米汞柱或更高的阈值可能与 谓妄减少和唤醒水平提高有关。在Sepsispam （脓毒症平均动脉 压）试验中，相较于85至90毫米汞柱MAP的较高目标组，慢性 高血压患者暴露于70至75毫米汞柱的MAP （即较低目标组），他们的肾损伤会显著增加，呈现出更多的异常几率。Lamontagne 和他的同事在65毫米汞柱试验中则显示，当患者被随机分配到 MAP至少为65毫米汞柱时，与MAP为60毫米汞柱的允许性低血 压状态相比，患者的存活率没有差异。在危重心脏病患者群体中，舒张压（DBP）是冠状动脉血流量 的重要决定因素，低舒张压，特别是60毫米汞柱，与心肌损伤 风险增加有关。心源性休克和24小时平

7、均MAP10分钟）MAP64毫米汞柱的患者，特别 是持续P55毫米汞柱患者，与急性围手术期中风密切相关。 其他研究人员已经证实，每次MAP65 mm Hg的低血压持续时间 不超过10分钟，在整个心脏手术期间和CBP之后同样重要。因此，困难的是我们应该针对所有患者还是更脆弱的患者设 置更高的目标血压值。此外，似乎实现更高压力的机制可能与目 标本身一样重要。暴露于超治疗剂量的儿茶酚胺可能是不可取的。 在Sepsispam小组令人印象深刻的工作近io年后，我们需要考虑 具有适当患者群体，目标和结果的试验。当然，灌注压的概念是 MAP和中心静脉压的差异，或者在某些情况下腹内压是一个至关 重要的重点领域

8、。灌注压可以外推到肾脏灌注和至少60毫米汞柱 的必要阈值。比较灌注压缺陷和MAP缺陷的分析，已被证明与两 周ICU死亡率几乎相似且密切相关。心脏重症监护：不同患者群体和个性化血压目标MAP目标的个体化在心脏术后患者中很重要，因为不同的合 并症、手术干预和机械循环支持的存在等标准可能会影响维持足 够灌注所需的MAP （表1） o最常见的是，慢性不受控制的高血压患者的大脑自动调节曲 线右移，从而需要更高的平均MAP目标值来维持大脑血流和灌注。 这些患者的一个经常参考的阈值是最低MAP不低于基线血压的 20%,通常是之前几次测量的平均值。从机制上讲，慢性高血压患者微循环恶化，有着潜在性病理生理学基础

9、，需要更高的灌注压 力来维持末端器官灌注。急性心肌梗死后，MAP目标越高，梗死面积越小，因此建议 在该人群中使用血管升压药和变力支持来获得更高的平均动脉压。患有未矫正瓣膜病变和生理学需要更高后负荷的患者也可能 需要更高的MAP目标值。这些患者特别包括具有临床意义的主动 脉瓣狭窄、左心室(LV)肥大的患者，以及由于肥厚性阻塞性心 肌病或不对称间隔肥大而导致二尖瓣前叶间隔前移的患者。最后， 术后出现填塞生理的患者需要更高的后负荷，直到心包可以减压。 考虑到心室的相互依赖性，维持正常至轻微升高的系统血压对于 维持经中隔压力梯度以及左心室和右心室的正常壁运动至关重要。 因此，那些有严重右心室功能障碍的

10、患者，包括原位心脏移植后 的患者，将需要更高的MAP目标。A.心脏手术后患者个体化血压目标的决策要点1 . 年龄2 .手术性质3 .术中过程及术中资料4 .左心室和右心室功能不全5 .有无机械循环支持装置B,需要较高平均动脉压的患者以优化组织灌注为目标1 . 右心室(RV)衰竭2 .心脏移植后右心室功能障碍3 .体外循环(CPB)脱机后的血流动力学不稳定性4 .心脏手术后冠状动脉中的空气在术后最初几个小时内需要更高的平均动 脉压(MAP)目标5 .体外循环(CPB)时间和主动脉阻断时间较长的患者6 .术中低尿量诊断急性肾损伤7 .肥厚性梗阻性心肌病/收缩期二尖瓣前叶前移(HCoM/SAM)需要

11、更高的平均 动脉压(MAP)来打开左心室流出道(LVOT)8 .左心室肥厚(LVH)患者9 .慢性高血压伴脑自动调节改变的病史C.需要较低平均动脉压(MAP)目标以优化灌注的患者1 .左室功能障碍的患者，后负荷的减少将有助于增加心输出量2 .主动脉术后，复杂的先天性修复，瘦管修复和室间隔缺损修复，其中高 于正常的收缩压/MAP会导致关键缝合部位的张力增加，导致灾难性出血3 . 使用LVAD、impella, VV vs . VAECMO的患者，其全身动脉血压升高会 影响通过这些支持装置的血流量。表1心脏手术后患者个体化血压管理。SAM：收缩期二尖瓣前叶前移;CPB：体外循环;MAP：平均动脉

12、压;HCc)M/SAM：肥厚性梗阻性心肌病/收缩期二尖瓣前叶前移;LVOT： 左心室流出道；LVH：左心室肥厚；SBP：收缩压；VSD：室间隔缺 损;LVAD:左心室辅助装置;VV vs VA ECMO:静脉体外膜肺氧合VS 动脉体外膜肺氧合其他可能受益于更高MAP目标的特定人群包括在CPB停药期 间出现冠状动脉空气栓塞的患者，CPB运行或交叉阻断时间延长 的患者，以及那些可能与相对冠状动脉缺血有关的难以停药的患 者。最后，围手术期尿量低可能表明末端器官灌注不足和急性肾 损伤风险增加，因此这些患者可能受益于更高的灌注压力。相反， 血液动力学显著的主动脉瓣关闭不全和二尖瓣反流患者需要减少 后负荷

13、。在限制范围内，且不影响冠状动脉或其他末端器官灌注 的情况下，降低MAP目标可能是必要的。除了患有瓣膜或其他病理的患者外，一小部分患者可能有MAP目标较低的适应症。这一群体主要包括接受过主动脉手术的患者、 有复杂先天性修复（包括痿管）的患者和有室间隔缺损的患者一 一在所有病例中，MAP增加会导致关键缝合线紧张，导致可能的 破裂，从而导致灾难性和潜在的不可修复的出血。然而，最近出 现的证据表明，这可能是一种夸大的关联，临床意义较低。另一类可能适合降低全身血压的患者，是那些上有机械循环 支持装置（包括临时和长期的LV辅助装置）的患者，以及体外膜 式氧合装置，因为在高后负荷状态下，通过这些装置的流量

14、可能 会受到影响。在这种情况下，适当的MAP目标仍然是一个待研究 明确的状态，因为随着后负荷的增加，压力的增加肯定会影响大 多数情况下的正向流量。如果相对低血压被认为适用于特定患者，则必须密切监测末 端器官功能，并且应反复确认适应症，以便在安全的情况下尽快 实现正常MAP目标。管理休克状态时选择压力与组织灌注指标虽然休克的最初表现包括低灌注和低血压的证据，但并非所 有这些状态都是相同的（图1）。心源性休克（CS）是一种血液 动力学不稳定的连续体，包括保留器官灌注的孤立性低血压、保 留血压的孤立性器官低灌注，以及低血压和低灌注的组合。1图 显示了心血管造影与介入学会对CS的分类，其目的是在多学科

15、团 队中提供一个标准化的分类系统，以帮助为这些高危危重患者提 供一致的护理和预后效用。然而，需要进一步的验证研究来确定 SCAI分类是否显著增加了预测和结果。低血压和低灌注均与CICU患者死亡率增加有关。孤立性低灌 注或伴有低血压和低灌注（典型休克）的住院死亡率更高；因此， 无论血压如何，灌注不足的患者都可以被视为休克。然而，P 与组织灌注和微循环标志物本身的相关性仍有争议。高剂量血管 升压药维持MAP的毛细血管微血管密度和流量与无血管升压药的 常压相比有很大不同。毛细管再充盈时间是最近探索的主题，在 指导感染性休克复苏方面，发现与乳酸没有区别。最近的一项荟 萃分析报告称，毛细管再充盈时间与MAP之间存在非常微弱的负 相关性。对流量和压力的具体影响可能因冲击的根本原因和严重程度 而异。一般来说，CS的特征是心输出量下降，这可能导致血压下 降。然而，CS中的流量和压力之间的关系可能是复杂的，因为全 身血管阻力增加以补偿心输出量的减少；这可以帮助维持血压， 但可能进一步降低心输出量。目标是通过针对血压之外的特定流 量来优化心输出量和组织灌注。这可以通过直接使用肺动脉导管 测量心输出量来评估，肺动脉导管是一种微创工具，使用动脉波 形分析（有或没有表面或经食管超声心动图（TEE）,并结合组 织低灌注的趋势标志物。监测和诊断监测血压的方式重症医学科的血压管理动脉血压主要由心输出量、全身