鄞州区家院互融政府购买服务申请书.docx
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勤州区家院互融政府购买服务申请书姓名身份证号码性别籍贯民族联系电话社保卡号户籍所在地区(县)街道(镇)社区(行政村)现居住地址区(县)街道(镇)社区(行政村)对象类别A类:口低保家庭 口低收入家庭 口计划生育家庭特别扶助对象优抚对象 本人或子女获得过区级以上见义勇为荣誉B类:口高龄老人 口70周岁及以上计划生育家庭特别扶助对象口 80周岁以上低保家庭C类:口60-79周岁独居老人家庭联系人姓名关系年龄职业健康状况联系电话文化程度文盲 口小学 初中 口高中 口大专 口本科及以上婚姻状况未婚 口已婚 口丧偶 离婚经济状况退休金/养老金 口子女补贴 亲友资助 其他:居住情况与配偶/子女同住 口与亲戚朋友同住 口空巢/独居住房性质口产权房 口租赁房 口廉租房 口私房 口其他: 帮助照料您有需要帮助时(包括患病时)是否得到照料:口是口否如是,谁帮助照料:口子女口配偶 口亲友其他:是否需要老年 照护等级评估口需要口不需要代理人姓名与申请人关系联系电话代理人地址街道(镇)社区(行政村)申请人(代理人)签字:年 月0
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