责任制护理护理计划护理措施模板.docx

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1、责任制护理护理计划护理措施模板姓名：床号：诊断:护理诊断 /问题期标 预目护 理 措 施开始 时间停止 时间评价 效果自理缺 陷-与生活 不能自理 有关生活得 到部分 自理口备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方口及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生。协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。口协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力 所能及的自理活动及时鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。签名焦虑-与 疾病自身 有关解除或 减轻主动介绍主管医师、负责护士，介绍环境，消除其紧张、陌生感。保持病室安静、整洁。口安慰疏导病人，减轻病人的心理压力。口及时解答病人的疑问。口说明各项操作的目的，消

2、除其对手术及预后的担心。签名口营养不 足-与疾病 有关、长期卧 床有关营养状 态有所 改善口与患者及家属一起寻找导致营养不良的原因，以便改 善营养状态。口 了解患者的进食习惯，包括喜好的食物、口味及进食 时间等。口鼓励少食多餐，注意食物色、香、味。口向患者及家属推荐高热量、高蛋白、高维生素的食物， 多饮水。遵医嘱使用支持疗法：少量多次输新鲜血、氨基酸、 蛋白质等。签名口有皮肤 受损的危 险-与长期 卧床、营养 状况有关皮肤完 好无破 损口保持床单位清洁、平整、无碎屑。口建立翻身卡，定时协助患者翻身叩背，按摩骨突处。正确使用减压用品，如气垫圈等，指导家属正确使用。口为患者翻身时避免拖、拉、拽，各

3、项护理操作轻柔。口保证皮肤清洁干燥，勤换内衣裤。签名口疼痛-与 疾病自身 有关解除或 减轻病人主诉疼痛时要及时处理，遵医嘱予止痛、镇静。口多与病人沟通交流，分散病人注意力，做好心理护理。口保持病区环境安静，减少刺激。口选择舒适体位。口仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并记录。 口给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病 人对疼痛的敏感性。签名口体温 过高体温 正常口评估病人发热的热型、体温升高的程度。口调节室内温度、湿度并保持通风良好。病人衣着、被盖适中，避免影响散热。口发热病人卧床休息，病情允许时多饮开水降温以冰敷、酒精擦浴、灌肠等物理方法为主，必要 时予药物降温，降温半小时后复

4、测体温并做好记录。口测量体温，每4小时1次，必要时行连续监测或随时签名测量体温。口出汗过多时，及时更换衣服并严密监测生命体征口感染感染得 到控制评估引起感染的危险因素。口严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。口各输液管道、三通接头、延长管每天更换1次。口严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。口遵医嘱应用抗感染药物。加强病人营养支持签名口出血出血得 到及时 控制准确记录24小时出入量，观察每小时尿量及性质。口根据病人情况按需医嘱使用止血药、输血等。口保持各引流管固定通畅，观察和记录引流液的颜色、 量和性质。口观察全身无菌敷料有无渗血、渗液，如有异常及时报 告医生。注意观

5、察病人大便性质、量及颜色的情况，如发现异 常及时报告医生。签名有发生 窒息的危 险- 与疾病自 身有关未发生 窒息1、遵医嘱给氧，氧流量视病情调整。2、必要时吸痰。3、观察有无唇面发组，精神紧张，大汗、呼吸困难，如 有立即通知医生。4、鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。签名口知识缺 乏：功能锻 炼及出院 后自护知 识掌握相 关知识向患者讲解疾病相关知识及功能锻炼的重要性与方 法。口长期卧床的患者，主动翻身、坐起，鼓励下床活动(截 瘫后脊柱不稳者例外)口进行功能锻炼时应注意：(1)术后2天内有发热时，则不宜锻炼以免引起疼痛， 加重心脏负担，使病情恶化。(2)活动量根据患者耐受能力而定，以不感到疲

6、劳为宜， 且应循序渐进，持之以恒。(3)锻炼过程中，观察患者有无不良反应，如活动后出 现精神不振，疲乏无力、疼痛加剧，病情加重等，因暂 停锻炼。口向患者及家属介绍病程与治疗程序，尤其是出院后的 配合，以巩固手术疗效，达到康复目的。(1)适当休息(2)进食高热量、高蛋白、高维生素、粗纤维、丰富果 胶成分的食物，以保证营养需求。(3)定期到医院检查(4)不适随诊签名签名注：J实现目标 部分实现 又未实现责任制护理护理计划护理措施模板姓名：床号：诊断:护理诊断 /问题预期 目标护 理 措 施开始 时间停止 时间评价 效果签名签名签名签名签名签名J实现目标 部分实现 又未实现责任制护理护理计划护理措施

7、模板（胃、十二指肠溃疡穿孔）姓名：床号：诊断:护理诊断 /问题期标 预目护 理 措 施开始 时间S价果 评理口腹部剧 痛口腹部症状缓 解口半卧位休息，以利体位引流禁食禁水口行有效的胃肠减压口针刺中脱、足三里、内关等穴，以行气活血止痛口严密观察腹痛的性质、部位、程度及腹部体征签名口恶心、呕 吐口恶心呕吐、症 状减轻口病人能掌握， 自我调护方法禁食禁水口呕吐时头偏向一侧，防误吸而窒息 口保持口腔清洁，及时用温水漱口 口密切观察呕吐物的性状、量及次数 口针刺足三里、内关、脾俞等穴以止吐签名口潜在的 厥脱口病人得到有 效监护口严密观察患者生体征以及腹痛、腹部体征变化 口患者出现早期休克症状，应立即给予

8、休克体位， 迅速建立两条静脉通道，配合医生及时抢救 口保持呼吸道通畅口勤测血压口加盖棉被、毛毯等以保暖。签名紧张病人情绪逐 渐稳定，主动配 合治疗护理 病人能了解 有关疾病知识口耐心向病人宣传有关疾病知识口保持病室避免噪声刺激口多关心体贴病人、治疗、护理口用疏导法分散病人注意力，以消除不良情绪签名自理缺 陷-与生活 不能自理 有关生活得到部分 自理口备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方 口及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。口协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能 进行力所能及的自理活动及时鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。签名口潜在胃 肠引流不 畅口

9、保持胃管引 流通畅选用适宜的胃管口妥善固定引流管，防翻身、活动时扭曲或脱落。 口随时观察有无引流不畅，若发生管腔内堵塞， 应及时自上而下挤压，用注射器抽吸，必要时用 10毫升生理盐水冲洗并及时吸出。若胃管吸住胃 壁，可适当调整胃管深浅度，如胃管因不慎脱落， 应及时通知医生并协助处理签名口术后伤 口疼痛口疼痛减轻或 消失口取半卧位口指导病人正确咳嗽、翻身口观察伤口疼痛性质、部位、时间 口遵医嘱使用止痛药签名口潜在切 口出血口潜在吻 合口屡口避免伤口出 血口患者能掌握 防护措施口密切观察敷料、体温、脉搏、呼吸、血压变化，有异常及时报告医生口指导病人正确咳嗽、翻身口加强营养、少食多餐、少渣易消化饮食

10、口发现吻合口疼，立即禁食、胃肠减压签名J实现目标 部分实现 又未实现责任制护理护理计划护理措施模板（股骨颈骨折）姓名：床号：诊断:护理诊断 /问题期标 预目护 理 措 施开始 时间停止 时间评价 效果患肢疼痛疼痛减轻口缓解患者紧张情绪口采取平卧位保持外展30度水平牵引，抬高患肢口可用冷敷或遵医嘱使用药物镇痛口皮肤瘀肿处可用活血散瘀膏外敷及频谱仪照射签名自理缺 陷-与生活 不能自理 有关生活得到部分 自理口备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方 口及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫 生。口协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。口协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能 进行力所能及的自理活动

11、口及时鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。签名伤口出血 的可能病人得到严密 监护和有效止 血口手术复位患者观察体温、脉搏、呼吸、血压的 变化，并注意患者伤口渗血情况、出血量 口出血较多时通知医生酌情处理签名皮肤受压血运不畅感染，不扩大， 无褥疮口樟脑酒精按摩1-2次，病情允许适当翻身 口使用便器避免拖、拉、拽动作，避免擦伤皮肤 口防止胶布过敏发生水泡，保持局部皮肤清洁签名潜在伤口 感染的可 能病人得到有效 护理口每日用75%酒精滴注针眼孔两次口石膏固定的病人如发现石膏内有压疮形成，立 即通知医生及时处理签名潜在肌肉萎缩加强功能锻炼， 防止关节僵硬 萎缩提高生活自理 能力口鼓励病人早期利用拉手作

12、抬臀联系口加强股四头肌等长收缩，骸骨被动按摩活动， 踝关节屈伸及足部活动，每日两次，每次30分钟 口受伤后7-10周，下肢扶双拐应逐渐改成单拐， 继而弃拐行走口频谱仪照射30分钟，每日两次签名签名注：J实现目姓名：标部分实现又未实现责任制护理护理计划护理措施模板（上消化道出血）床号：诊断：护理诊断 /问题期标 预目护 理 措 施开始 时间停止 时间评价 效果口吐血口病人得到严密 监护口病人能保持最 佳心理状态，配 合治疗口绝对卧床休息，保持室内安静，通风 口呕血时头侧向一边，保持呼吸道通畅 口建立静脉通道并抽取血样交叉配血，以备输血 口吸氧口经常巡视病房，发现问题及时报告医生签名潜在血脱口病人

13、无血脱口大出血时，冷静配合医生抢救，补充血容量 口严密观察患者生命体征，如有面色苍白、四肢 厥冷、汗出、脉细微等气随血脱之象及时报告医 生抢救签名饮食调养口病人及家属了 解饮食宜忌的意 义并掌握饮食调 养的方法口出血期间暂禁饮食口出血减少或停止后，逐渐进流质饮食，不宜太 热，忌辛辣香燥之品口随病情转归改为半流质或普食后，指导病人饮 食有节，定时定量，不要饥饱无度口恢复期，指导家属配制惹米莲子粥或山药大枣 粥加以饮食调养，有健脾益胃之功效签名自理缺陷- 与生活不 能自理有 关生活得到部分自 理口备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方 口及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫 生。口协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。口协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能 进行力所能及的自理活动口及时鼓励病人逐步完成部分或全部自理活动。签名情志调护口对疾病有正确 认识，恐惧感减 轻口有效和患者沟通，舒缓情绪口向病人宣传疾病防护知识，介绍同病种病人治愈情况，增强战胜疾病信心口尽可能满足其生活所需，使其有安全感签名注：J实现目7标部分实现又未实现责任制护理护理计划护理措施模板（胸腰椎骨折）姓名：床号：诊断：护理诊断 /问题期标 预目护 理 措 施