西安市“名校长+”领航研修共同体成员申报表.docx

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西安市名校长+”领航研修共同体成员申报表申报“名校长+”主持人姓名：“名校长+”主持人所在区县：申报人姓名：申报人所在单位：申报人单位类别：申报人所在区县：西安市教育局制2021年9月填表说明1 .本表用钢笔或签字笔填写，也可直接打印，不要以剪贴 代填。字迹要求清楚、工整。2 .每位申请人填写一张表。申请人填写的内容，主管教育 行政部门负责审核。所填内容必须真实、可靠。3 .照片部分请黏贴近期2寸彩色照片，底板颜色不限。4 .单位类别请注明：“名校+”教育联合体名校、“名校+” 教育联合体“+校”、农村学校、公办义务教育质量提升学校, 不属于以上类别可不填写。西安市“名校长+”领航研修共同体成员申报表申报“名校长+”主持人姓名：申报“名校长+”主持人所在区县：姓名性别出生年月2寸近期 正面免冠 照片民族学历政治面貌工作 单位联系电话职称现任职务拔件本况明 选条基情说申报 理由 与工 作设 想校长 +”研 修共 同体 主持 人推 存忌 见主持人签字：年 月 日请所单意己 中人在位J1负责人签字（单位盖章）：年 月 日申请人所在区县教育局意见区（县）教育局（盖章）年 月 日