致命性大出血急救护理专家共识.docx

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1、致命性大出血急救护理专家共识出血是一种临床常见症候群，也是临床上导致死亡的常见原 因。致命性大出血一般指：出血量大，可造成严重低血压或休 克，甚至死亡，需要紧急救治的出血2-3；出血量少，但在部 位特殊，可致残或危及生命的出血，如颅脑出血、心脏压塞等。 本共识主要针对前一种情况进行论述。1.临床常见大出血类型及主要致命原因1. 1创伤性大出血主要死因为失血性休克、急性肾损伤，以及由凝血功能障碍、 代谢性酸中毒与低体温共同构成的“死亡三角”。1.2非创伤性大出血消化道出血：当出血量达循环血容量30%以上，可因失血性 休克引起死亡，也可因合并肝昏迷、感染及多脏器功能衰竭而死 亡。呼吸道出血：成人一

2、次咯血量300 mL或24 h500 mL为 大咯血，主要死因为窒息、失血性休克及双肺淹溺。围产期出血：产后大出血指24 h内阴道分娩失血量500mL, 剖宫产分娩失血量1 000mL；妊娠晚期大出血常见于胎盘早剥、 前置胎盘等。死因以失血性休克、急性肾衰竭、弥散性血管内凝 血为主。动脉瘤或血管畸形破裂出血：如主动脉夹层、腹主动脉瘤、 内脏动脉瘤等，常因血管破裂所致大量出血。此外，以下情况也有可能导致大出血而危及生命：肿瘤破溃，如肝癌破裂大出血、鼻咽癌破裂大出血等。鼻 咽癌破裂出血需警惕血液涌入气管造成窒息。围术期出血，如经皮肾镜术后出血、介入术后股动脉穿刺 部位出血、各种外科大手术术后出血等

3、。凝血功能障碍出血，如血友病、严重肝病，或抗凝抗聚药 物应用不当等。L紧急护理评估2. 1 一般情况(“CAV”评估项目)意识(COnSCioUSness, C)：正常为神志清楚，意识障碍从 轻到重可分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。失血性休克代偿期 患者意识清楚，伴有痛苦表情、烦躁；失代偿期可出现表情淡漠， 严重时意识模糊，甚至昏迷。对意识不清者或怀疑颅脑病变者进 一步观察双侧瞳孔直径大小，是否等大、等圆，对光反射是否灵 敏。气道(airway, A)：评估气道是否通畅，有无窒息征象；评 估呼吸频率、节律、深度、形态，血氧饱和度(Sp02) o生命体征(vital signs, V)：大出血时

4、，患者心率增快常 早于血压下降。心率加快、收缩压90 mmHg(1 mmHg=0. 133 kPa)、 脉压差缩小、脉搏细速、呼吸浅快、体温过低，提示低血容量性 休克。疼痛已被WHc)列为第5大生命体征，应评估是否伴随疼痛 及其部位、性质、程度和持续时间。2.2 周围循环(“SUC”评估项目)皮肤(skin, S)：皮肤、黏膜、口唇、甲床颜色苍白或发细， 皮肤湿冷，多提示有效循环血容量不足；毛细血管再充盈时间 23 s,提示循环功能障碍。尿量(urine volume, U)：是反映组织灌注情况有效而简便 的定量指标，尿量25 mLh提示有效循环血容量不足。中心静脉压(central veno

5、us pressure, C)：是评估血容 量和右心功能的重要指标，有条件时予以动态评估。中心静脉压 5 CmH20提示有效循环血容量不足，12 CInH20或持续升高而 外周动脉压正常或偏低表明心功能不全。2.3 出血情况(“SAC”评估项目)出血部位(site, S)：结合病史和临床表现初步判断出血部 位。出血量(amount, A)：显性失血一一评估肉眼所见出血量，包括患方陈述和医务 人员现场观察到的出血情况。血常规血红蛋白每下降10 gL,出血量约为400 mL； 血细胞比容在出血前后差值大于6,提示出血量500 mLo休克指数一一能反映机体有效血容量变化，等于脉率/收缩 压，正常为0

6、. 58。休克指数为1时，失血量为800l 200 mL； 1时，失血量为1 2002 000 mL； 2时，预计失血量大于2 000 mLo全身症状出血量V400 mL,多无全身症状；出血量 400800 mL,可出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口渴等症状；出 血量800 L,可出现表情淡漠、面色苍白、四肢发凉、脉搏增 快、收缩压下降、少尿等；出血量1 600 mL,可出现意识模糊 甚至昏迷、脉搏细速或摸不清、收缩压在70mmHg以下或测不出， 少尿或无尿。特征性症状如消化道出血，胃内积血达250 300 mL 可出现呕血，出血量60 InL可出现黑便，出血量510mL则粪 便潜血试验阳性；胸腔

7、出血，胸腔积血50OnIL可感到胸闷、气 短、呼吸困难；腹腔出血，腹腔积血500-1 000 mL,患者中度 腹胀，查体腹部对称性隆起，移动性浊音阴性或阳性，而腹腔积 血1 000 mL,患者腹胀明显，腹部膨隆甚至脐疝形成，移动性 浊音阳性。出血性质(character, C)：检查有无明显外伤及显性出血， 观察出血的颜色和性状，判断是动脉还是静脉性出血；检查皮肤 黏膜有无瘀点、瘀斑，有无伤口渗血或皮下血肿；观察引流液的 量、颜色和性状，有无黑便、腹膜刺激征等。2.4 危险分级英国国家早期预警评分(national early warning score, NEWS)(表1)是一种早期标准化评

8、估患者病情的工具，对急诊 住院患者评估有较强效能。研究显示，NEWS与改良早期预警评分 (modified early warning score,MEWS)相比，可更准确、有效 地预测急诊患者转归和预后。NEWS总分20分，评分越高病情越 严重。按分值可依次分为低风险、中度风险和高风险。可根据风 险级别，确定临床应对程序。2.5 启动多学科团队协作急救绿色通道患者出血量大或可疑致命性出血、NEWS评分为中/高风险时， 应迅速采取急救措施，立即启动多学科团队协作(multiple disciplinary team, MDT)急救绿色通道，协助医师通知介入专 科和其他相关专科医师急会诊(Ion

9、Iin内到位)，并通知介入手 术室/外科手术室及相关辅助科室做好接诊准备。1 .急救护理要点3. 1初步紧急护理首诊护士不得离开患者，应指导其他人员(同事或家属)呼 叫医师，并在医师到达前采取必要的急救措施，初步询问病史、 用药史和过敏史。气道(airway)：保持呼吸道通畅，给予鼻导管或面罩吸氧。 发生意识障碍、大咯血时需注意开放气道，立即负压吸引呼吸道 分泌物和血块，必要时配合医师行气管插管或气管切开。止血(hemostasis)：对部位明确的出血采取紧急人工止血措施， 如压迫止血、包扎制动等。体位(position)：绝对卧床休息，保持安静，避免情绪激 动，休克时采取中凹卧位。大咯血时防

10、止窒息，头低足高位，患 侧在下，利于体位引流。呕血时头偏向一侧，避免呕吐物进入气 道。伴有颈椎、脊柱骨折或脊髓损伤时，应保持脊柱成一条直线 的中立位。骨盆骨折时及时行骨盆外固定。禁食(fasting)：急性大出血患者一律暂禁食禁饮。监护(monitor)：立即心电监护，监测心率、心律、血压、 呼吸、Sp02,同时严密观察意识、瞳孔、尿量、出血部位、出血 性质及量、疼痛等变化。循环(CirCUIatiOn)：迅速建立2条及以上静脉通路，留置 20-22号静脉留置针，对有条件者尽早建立中心静脉通道。检验(test)：测快速血糖，急抽血查血常规、凝血功能、血型、 交叉配血、输血前常规、肾功能、电解质

11、等，必要时监测动脉血 气分析。3.2 综合救治护理严密观察病情变化，动态监测(InonitOr)各项指标，包括上 述“CAV”、“SUC”、“SAC”等项目,关注NEWS评分与应对程 序变化；及时向医师反馈汇报(report),根据医嘱及时采取有 效护理措施(intevene)并评价(evaluate)效果。至少每15 30 min执行一次“MRIE”循环，对NEWS评分高危者建议收治于 重症监护室或给予特护。补液升压：补液遵循先快后慢、先晶后胶、先盐后糖、见尿补钾的原 则。应用血管活性药提升血压，以改善重要脏器血液灌注。活动性出血未控制前，建议采取限制性液体复苏(或允许 性低压复苏)策略，即

12、通过控制液体输注速度和量使血压维持在 较低水平，既可适当恢复组织血流灌注，又不扰乱机体代偿机制 和内环境。建议目标血压控制在收缩压8090 mmHg为宜，直至 彻底止血。病情危重而又有条件时，通过进一步监测中心静脉压、肺 毛细血管楔压、心排出量及心脏指数等指导补液。止血输血：遵医嘱应用止血药物，补充凝血因子。血红蛋白 低于70 g/L时，输注浓缩红细胞；急性失血量超过总量30%时, 可输全血。维持酸碱平衡：遵医嘱快速静脉补液，纠正水电解质、酸碱 平衡紊乱。大出血休克患者常伴发代谢性酸中毒和低氧血症。血 气分析碱剩余水平和血乳酸是临床上反映组织灌注不足引起酸中 毒和低氧严重程度的敏感指标。持续动

13、态监测血气分析和血乳酸 水平，对休克早期诊断、指导治疗及预后评估有重要意义。镇痛：根据疼痛评估结果实施必要的药物镇痛，并观察效果。控制体温：发热体温低于38.5。C时采用物理降温，高于38. 5 C时遵医嘱应用药物降温。预防低体温一一中心体温34 可导致严重凝血功能 障碍。低体温时予以保暖，切忌使用热水袋提升体表温度，避免 烫伤和皮肤血管扩张增加局部组织耗氧。控制炎症：遵医嘱早期应用抗生素抗感染；糖皮质激素抗炎， 阻断炎症级联反应，保护内皮细胞，降低血管通透性，改善微循 环；乌司他丁改善脑氧代谢和微循环。专科止血措施：对消化道大出血，用质子泵抑制剂和生长抑素抑酸止血降 门静脉压，三腔二囊管压迫

14、止血，去甲肾上腺素冰盐水口服或胃 管内注入，胃镜下止血治疗等。对咯血，给予垂体后叶素联合酚妥拉明静脉滴注，支气管 镜下止血等。对动脉瘤破裂出血，严格控制血压，应用血管紧张素转换 酶抑制剂、他汀类药物。对创伤性出血，积极处理原发伤，加压包扎，体腔或四肢 切开探查术、血管结扎术。对术后出血，予以换药，局部应用止血药，加压包扎，或 二次手术。对介入术后穿刺点出血，重新加压包扎，延长制动时间。 完善急诊检查：协助完成必要的影像学检查，如超声、CT/CTA. MRl等；根据NEWS评分危险分级和出血量，评估能否安全转运, 以确定是否能外出完成检查。如评估为中/高危，建议尽可能将检 查安排在床旁，或直接送

15、介入手术室，可在血管造影明确出血部 位的同时，予以介入手术止血。心理支持与人文关怀：护理人员抢救时沉着冷静、有条不紊， 给患者及家属信心。加强巡视，予以鼓励安慰，有条件时允许家 属陪伴，给予心理支持。保持环境通风，及时清除患者排出的血 液，更换被污染的被服和衣物，去除不良气味。3.3 介入围术期护理配合医师向患者和家属简要介绍介入手术目的和优势，增强 其治疗信心。尽可能稳定患者呼吸和循环功能，医、护、患三方 签署危重患者转运安全知情同意书。准备好转运所需的监护和急 救设备、药品、病历及影像资料等。通知介入手术室护士和技师 做好准备，必要时通知麻醉科。介入手术室准备：人员介入手术室护士和技师24h待命，二线班接到通 知IOnIin内到岗。建议每台急症介入手术至少2名护士配合，护 士掌握各种急救知识和技能，能熟练配合常见的介入止血手术， 如各种动脉/静脉栓塞术、球囊阻断术、经颈静脉肝内门体分流术、 血管腔内修复术、介入复合手术等。设备一一技师完成DSA设备调试，能正常运行。手术台一一完成消毒铺单处置，物品摆放合理。抢救器材、药品一一处于完好备用状态。介入耗材一一准备介入手术基本耗材与止血常用耗材，包 括栓塞剂（明胶海绵、聚乙烯醇颗粒、栓塞微球、组织胶等）、 弹簧圈、封堵球囊等。术中配合：主动与患者沟通，简单介绍介入止血原理，消除 恐惧心理。