肺真菌病的精准诊治.docx

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1、肺真菌病的精准诊治一、肺真菌病的诊治难点提到肺真菌病，我们或许首先会想到从“侵袭性肺部真菌感 染（IPFl）”到侵袭性肺真菌病（invasion pulmonary mycosis, IPM） ”概念的切换。2006年中华内科杂志发表的侵袭性 肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）中对IPFl的定义 是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染，这一概念 更多描述的是病原菌与宿主的一种共存状态。2007年中华结核和呼吸杂志发表的肺真菌病诊断和治 疗专家共识提出了 “侵袭性肺真菌病”的概念，是指真菌直接 侵犯（非寄生、过敏或中毒）肺或支气管引起的急、慢性组织结 构病理损害所导致的疾病，“侵袭

2、性肺真菌病”这一概念更能反 映疾病的病理实质，体现了对疾病本质更深的认识。我国一项纳入19982007年临床确诊肺真菌病患者的多中 心回顾调查入选了 10个城市16个中心的所有满足诊断标准的474 例肺真菌病患者，收集临床、微生物学及影像学资料并进行回顾 性分析。调查发现，在肺真菌病中，占比最高的是肺曲霉病和肺 念珠菌病，两者之和约占70%。这一数据与临床工作中对肺真菌病的实际诊治情况符合。肺真菌病有一定的危险因素，包括：高龄、外周血中性粒细 胞缺乏、应用广谱抗生素或类固醇激素3周以上、器官移植及接 受免疫抑制剂治疗、既往侵袭性感染或定植病史、烧伤或严重创 伤、合并恶性肿瘤、糖尿病等基础疾病、

3、营养不良、胃酸抑制， 这些危险因素也是临床诊断肺真菌病的首要线索。肺真菌病的常见症状包括：持续发热96 h,经积极的抗生素治疗无效；咳嗽、咳黏稠或呈黏液胶质样、咯血、胸痛、喘息、呼吸困难；念珠菌血症时可出现肝、脾多发性小脓肿、脉络膜视网膜 炎、肝功能异常、不明原因的神志障碍以及低血压、休克等。临 床上无异常表现。体征方面，口咽部可见鹅口疮或散在白膜，肺部可闻及干/ 湿啰音，口唇发细，胸膜摩擦音。肺真菌病常见的影像学表现为：两肺散在斑片状影；肺 段或肺叶的实变；多发结节状高密度影；早期出现胸膜下密 度增高的结节实变影；晕轮征、空腔、新月体征；新出现的 肺部非特异性局部浸润影。其中，和往往是肺曲霉

4、病比较有 特异性的影像学表现。上述临床特征缺乏特异性，因此不能完全 依据这些进行肺真菌病的诊断。2008年指南提出了肺真菌病的分级诊断，即极似诊断、临床 诊断、确定诊断三个诊断级别，分别依照危险因素、临床特征、 微生物学检查和组织病理学检查结果而定。组织病理学是肺真菌病确诊的“金标准”。判断患者是否为 侵袭性肺真菌病，可以通过菌种的位置、排列、数目、宽度、分 隔、分枝、染色、泡子等特征进行鉴别，尤其是念珠菌、曲霉和 毛霉，并且提倡广泛开展经皮肺穿刺活检或经支气管镜黏膜活检 和肺活检，直接取得肺组织标本做病理学检查和特殊染色以明确 病原体。组织中念珠菌、曲霉和毛霉的鉴别然而，在临床中，活检操 作

5、往往会遇到不少的阻碍，例如患者高龄、基础状态差、难以接 受有创操作、过度担忧、患者及家属不能获得知情同意等，这也 阻碍了临床对肺真菌病的确定诊断。因此，调查显示肺真菌病的 确定诊断率较低，也与此有关。二、侵袭性真菌病实验室诊断方法临床应用专家共识侵袭性真菌病的诊断引起临床多学科关注, 早期明确诊断是改善患者预后的关键。为了促进临床医师深入了 解并合理应用侵袭性真菌病的诊断方法，提高侵袭性真菌病的诊 断水平，中国医药教育协会真菌病专业委员会联合多学科专家提 出侵袭性真菌病实验室诊断方法临床应用专家共识。共识针对侵袭性真菌病微生物学检查和组织病理学检查的临 床应用，主要提出以下建议。1 .微生物检

6、查的临床应用（1）真菌直接镜检：怀疑真菌感染患者的BALF标本及无菌 体液（除血液外），应行真菌直接镜检，同时进行真菌培养及血 清学检查。非无菌部位标本（痰、尿、粪等），如行真菌培养， 需要在培养的同时行真菌直接镜检。真菌直接镜检敏感性不高， 多次送检能提高检出率。活检组织标本在进行组织病理和真菌培 养检查的同时，应进行直接压片，荧光染色后进行真菌直接显微 镜检查。（2）真菌培养和鉴定：在送检真菌培养检查同时，应尽可能 同时送检真菌直接镜检。组织标本进行组织病理检查时，同时应 进行真菌培养检查。真菌培养所需时间长于细菌培养，一般需要 7d,特殊情况需要24周以上，如果怀疑双相真菌感染（马尔尼

7、菲篮状菌、组织胞浆菌等），应同时在28。C和37。C两个温度下培 养。非无菌部位真菌培养阳性，存在污染菌或定植菌可能，需要 对培养所获真菌进行判断，是否有临床意义（即致病真菌），需 要结合真菌直接镜检、组织病理检查、患者临床表现以及真菌致 病性等进行综合判断。真菌鉴定一般需要鉴定至种或复合群 （complex）水平。根据菌种类型，参考相应真菌感染诊疗指南选 择抗真菌药物治疗。少见真菌或从疑难重症患者分离到的致病真 菌应做体外药敏试验，作为临床用药参考。(3)血清学检查：样本类型多为血清，部分检查可用于脑脊 液、BALF或其他体液。常用方法为：曲霉半乳甘露聚糖抗原检测 (GM试验)和真菌1,3-

8、B-D葡聚糖检测(G试验)、隐球菌荚膜 多糖抗原检测(CrAg)。GM试验适用于怀疑侵袭性曲霉病的患者， 可以检测血清或BALF0阳性结果是侵袭性曲霉病临床诊断证据之 -O还需要结合临床表现、其他真菌学检查以及影像学表现综合 判断。G试验用于怀疑侵袭性真菌病(包括念珠菌病、曲霉病、 肺泡子菌病等，不包括隐球菌病、毛霉病)的患者，其阴性结果 排除真菌感染的意义更大。隐球菌荚膜多糖抗原检测用于诊断隐 球菌病，脑脊液或血清抗原阳性是隐球菌病的确诊证据。抗体检 测适用于无明显免疫抑制人群。慢性空洞性肺曲霉病可检测曲霉 IgG抗体，变应性支气管肺曲霉病患者可检测曲霉特异性IgE抗 体。(4)分子生物学检

9、查：国外有念珠菌T2磁共振(T2MR)结 合PCR技术检测念珠菌血症的设备。荧光定量PCR方法在多种深 部感染真菌(曲霉、肺匏子菌、念珠菌)检测中有应用前景。二 代测序不作为常规检测推荐，疑难病例可开展对无菌组织、无菌 体液或BALF的二代测序。2 .组织学检查的临床应用本共识对侵袭性真菌病诊断方法 的应用人群、送检要求、结果解读及临床意义进行了介绍并提出 建议，强调对于侵袭性真菌病高危患者，应综合应用多种诊断方 法、正确取材送检、提高结果解读能力、了解不同方法的临床意 义，以便合理应用，更好地服务于患者。免疫抑制人群怀疑真菌 感染时，应尽可能做组织活检。活检组织做病理学检查同时，应 采集新鲜

10、组织做组织真菌培养。HE染色不易发现真菌成分，应做 针对真菌的特殊染色：六胺银染色(GMS)或过碘酸希夫染色(PAS)。 免疫抑制人群，不能明确感染种类时，组织病理的特殊染色需包 括针对真菌的GMS或PAS；针对分枝杆菌的抗酸染色；针对细菌 的革兰染色。怀疑双相真菌中马尔尼菲篮状菌或组织胞浆菌感染 时，骨髓穿刺液可做吉姆萨染色。三、mNGS在肺真菌病诊断中的应用1. mNGS用于真菌检测的优势与劣势近年来，mNGS在感染性 疾病诊断中的应用不断增多，因其具备一定的优势：不需要培养，节省时间；相较于传统方法（G/GM试验）可以精确区分物种，甚至亚 型，特异性高；在某些类型真菌的检测敏感性高于传统

11、方法，如曲霉；无需假设，可覆盖罕见真菌和其他类型病原体；可检测真菌的耐药基因。但mNGS也有一定的劣势：对采样要求较高，需要有效采集真菌感染的病灶部位；真菌细胞壁厚（如曲霉），或有坚固荚膜（如隐球菌）， 破壁困难，核酸不易释放，可造成假阴性；在实验流程中（比如建库）容易引入环境真菌或试剂中真 菌核酸（如灰绿曲霉）的污染，造成假阳性；真菌基因组数据库不全，很多真菌缺乏全基因组数据（识 别不出），且在公开的数据库中真菌序列经常存在人源序列的污 染（识别错误）。所以，mNGS检测真菌时需要注意：最佳检测标本是BALF；在 技术上改进破壁技术；合理去除人源背景，提高病原体的检出率； 完善真菌基因数据库

12、。2. mNGS的真菌检测结果的解读InNGS检测结果回报后，如何 判读？（1）对检出的病原体分类:高等级的致病性真菌：如曲霉、肺匏子菌、马尔尼菲篮状 菌、新生隐球菌，在大部分样本中都可能是病原体。中等级的条件致病菌：如念珠菌属，在外周血、脑脊液、 穿刺液等无菌体液样本中可能是病原体。低等级的条件致病菌：如念珠菌，痰液、BALF,尿液等大 部分样本中可能是共生菌，只在少数情况下如侵入操作后的脑脊 液/外周血样本、感染性心内膜炎的赘生物中可能致病。疑似背景微生物引起的感染：在某些感染样本中能与低等 级的条件致病菌相互转化，需要结合患者传统微生物学检查结果 及临床特征进行判断。(2)结合临床判读结

13、果：阳性结果的判读：a.若mNGS结果阳性且符合临床表现和其他实验室检查，推 荐根据mNGS结果指导临床决策。b.若mNGS结果阳性且符合临床表现，但缺乏其他实验室证 据，应进行PCR验证，并完善传统实验室检查加以验证。c.若mNGS结果阳性，但临床表现或实验室检查结果不支持, 应以传统实验室检查结果为首要临床参考依据。在阴性结果的判读中：真阴性，排除感染；假阴性，根据 其他辅助检查结果高度提示感染可能，建议再次重复mNGS检测。3. mNGS在真菌感染诊断中的价值目前，分子生物学(PCR、 mNGS)已经在临床实践中广泛应用，其中PCR在曲霉和念珠菌感 染病理标本中有确诊价值。对于真菌感染的

14、分子生物学检测，目 前国内外只认可PCR；不论曲霉还是念珠菌，如果组织标本的PCR 阳性均属于确诊依据；而血清、BALF的PCR检测阳性只能作为曲 霉的临床诊断依据。mNGS在我国刚刚普及，正在累积经验，可以 作为辅助诊断的指标，尚不能作为病原学的确诊依据。硒GS为临 床提供了一种具有很高敏感性和特异性的病原微生物检测方法， 具有划时代意义。此外，mNGS不应该用于普通感染患者，而应在 疑难、危重、特殊感染患者中使用，目前不倡导将其用于疗效随 访和耐药性检测。临床中应重点关注mNGS报告的正确解读，要做 到小心谨慎，结合临床，综合评估。四、总结肺真菌病缺乏特异的临床特征，组织病理结果是金标准，但 也使得确定诊断困难。侵袭性真菌病实验室诊断方法临床应用 专家共识针对侵袭性真菌病微生物学检查和组织病理学检查的 临床应用，对侵袭性真菌病诊断方法的应用人群、送检要求、结 果解读及临床意义进行了介绍并提出建议，强调对于侵袭性真菌 病高危患者，应综合应用多种诊断方法、正确取材送检、提高结 果解读能力、了解不同方法的临床意义，以便合理应用，更好地 服务于患者。新的检验手段如mNGS的出现有助于临床肺真菌病的 精准诊断，但主要推荐用于疑难危重、特殊感染的患者。无论何 种实验室检测方法，都需要结合临床评估才有意义。