神经肌肉阻滞剂在重度ARDS中的作用.docx

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1、神经肌肉阻滞剂在重度ARDS中的作用1背景急性呼吸窘迫综合征(ARDS)具有低氧血症和双侧肺泡浸润 双重特征，Ashbaugh早在1967年就对其进行了描述。多年过去 了，ARDS的通气策略经历重大的改进。使用小潮气量肺保护通气 策略可能是减少呼吸机相关性肺损伤(VILI)的关键干预措施之O2神经肌肉阻滞剂的益处使用神经肌肉阻滞剂(NMBS)有助于肺保护性通气策略的实施。 强烈的自主呼吸可通过多种机制导致肺损伤恶化。不管是自主呼 吸驱动还是呼吸机交付潮气量驱动所产生的跨肺压变化，都是极 易引起肺损伤的因素。在正常的肺中，呼吸时胸腔内压的变化是 均匀地传递的。然而，发生肺损伤后，胸腔内压的传递变

2、得不均 匀。肺的重力依赖区与膈肌有密切的接触。当膈肌在强烈的自主 呼吸努力中有力地收缩时，作于肺部重力依赖区域的负压明显增 大。胸腔内负压的不均匀分配，产生了 “气体摆动”现象，导致 气体从非重力依赖区向重力依赖区流动。气体在肺内的流动导致 肺重力依赖区损伤，是ARDS的特征之一。因此，消除强烈的自主 呼吸，可能有助于防止肺损伤的恶化。一些患者在呼吸机控制的呼吸周期吸气末会有自主呼吸触发, 这种现象称为“反向触发”，导致人-机不同步。在已经损伤的肺 中，人-机不同步的害处远超过使用NMBS带来的影响。此外，已 证实使用NMBS可改善氧合、减少炎症介质的释放。自主呼吸消除 后，减少了呼吸做功、消

3、除了静息肌张力，还可能降低氧耗。而 且，改善人-机同步，可使潮气量和通气压力的滴定更为安全和精 确。3神经肌肉阻滞剂可能带来的危害在重症患者当中，ICU获得性肌无力越来越受到关注。因此， NMBs的恰当使用就显得至关重要。对脓毒症和哮喘患者的研究表 明，接受了 NMBs治疗，骨骼肌功能障碍相关发病率增加。然而, NMBS和功能转归相关的直接因果关系尚未得到证实。皮质类固醇, 通常与NMBS联合使用，也与ICU获得性肌无力的原因有关。Fan 团队对急性肺损伤幸存者的肌无力和健康相关的生活质量进行了 流行病学研究。他们观察到，在研究期间，骨骼肌无力与NMBS和 皮质类固醇的累积剂量无关。与顺阿曲库

4、锭相比，使用维库澳锭 和阿曲库锭等较老的NMBs, ICU获得性虚弱相对更常见。与阿曲 库锭不同，顺阿曲库锭不会导致组胺释放和低血压。此外，它还 可以减少肺部和全身炎症细胞因子的释放，减轻肺损伤。其他与Bs引起的长期不活动相关的并发症有：深静脉血栓 形成和眼部并发症(如：角膜干燥、瘢痕形成和溃疡形成)。如 果在使用NMBS期间没有进行充分的镇静，保持患者清醒可能是一 个严重的问题。使用双频指数持续监测意识水平可能有助于早期 识别患者清醒状态。IgE介导的过敏反应是NMBS使用的一种罕见 并发症，琥珀酰胆碱和罗库澳锭最常见。4 ARDS治疗中使用神经肌肉阻滞剂的证据需要有创机械通气的ARDS患者

5、常常接受了 Bs治疗。 lung-safe是一项国际观察性研究，发现在需要有创机械通气的 ARDS患者中，接受Bs治疗的占21. 7%。一些随机对照试验(RCTs) 已经阐明了 Bs治疗ARDS的有效性。在一项早期的随机对照试验中，纳入了 56名PaO2FiO2比值 小于150 mmHg. PEEP5 CnlH20的ARDS患者，随机分组，干预组 接受顺阿曲库锭，在推注负荷剂量后，然后持续输注，对照组给 与安慰剂治疗。随机分组后对气体交换情况进行120小时的追踪。 接受顺阿曲库核治疗的患者48、96和120小时的PaO2FiO2比 值有显著改善;PEEP水平也显著降低。这项研究表明，在早期AR

6、DS 中使用Bs可以改善气体交换并降低PEEP的需求水平。Bs的使用是否会减轻ARDS患者的肺部和全身炎症反应？ 在一项法国的多中心研究中，纳入了 36名ARDS患者，呼气末正 压25 cmH20且PaO2FiO2比值W200。患者在ARDS发病48小时 内被随机分配接受顺阿曲库锭治疗（负荷剂量后持续输注），或 等效安慰剂治疗。两组患者均实施肺保护性通气策略，给予4-8 mL/kg （理想体重）的潮气量，平台压W30cmH200在随机分组前 和分组48小时后测定血清和支气管肺泡液中肿瘤坏死因子、 ILT、IL-6和IL-8的水平。在最初的48小时内，早期顺阿曲库 锭给药可使肺部和全身促炎细胞因

7、子水平显著降低。此外，在接 受顺阿曲库锭治疗的患者中，PaO2FiO2比值有显著性改善。Acurasys试验是一项针对重度ards患者的多中心随机对照 试验，患者具有以下特征，在PEEP5 cmH20时，PaO2FiO2比 值小于15OmmHg。178例患者接受顺阿曲库锭治疗，在推注负荷 剂量后持续输注，162例患者接受安慰剂治疗。采用肺保护性通 气策略，潮气量为6-8 mL/kg （理想体重）。顺阿曲库链在ARDS 发病48小时内给药，并持续48小时。两组之间在90天的总体住 院死亡率上没有显著差异（顺阿曲库锭组31.6% vs.安慰剂组 40. 7%, p=0. 08） O在校正基线Pa0

8、2Fio2比值、平台压和简化急 性生理学评分（SAPS）后的分析中，顺阿曲库锭组的90天死 亡率显著降低（HR, 0. 68； 95%CI, 0. 48-0. 98； p=0. 04）。顺阿 曲库锭组给药后28天和90天的非机械通气天数也显著增加。两 组间的ICU获得性虚弱的发生率相似。ROSE试验由美国国家心肺血液研究所PETAL临床试验网络在 美国进行的多个中心研究。纳入的是重症ARDS患者，在 PEEP8cmH20, PaO2FiO2比值15OnnnHg。研究登记在发病后1周 内进行。在干预组中，推注负荷量顺阿曲库锭后再给予持续推注 维持给药，然后保持深度镇静（RanlSay镇静评分：6

9、）。在对照 组中，给予浅镇静，滴定RanISay镇静评分2-3。两组均采用肺保 护性通气策略。在1006例患者入组后的第二次中期分析中，该研 究因无效而终止。主要研究终点，90天全因住院死亡率两组之间 并没有差异（干预组42. 5% vs.对照组42. 8%； p=0.93）。次 要终点也没有显著差异，包括28天死亡率、28天非机械通气天 数或非ICU住院天数以及ICU获得性虚弱发生率。两组之间的28 天非住院天数和长期生活质量也保持相似。ROSE试验因无效而提前终止，尽管没有预先指定终止规则， 导致研究动力不足。俯卧位通气已被确定可以改善重度ARDS患者 的死亡率。在RoSE试验中，只有16

10、%的患者进行了俯卧通气，而 在ACURASYS试验中，这一比例为50%,这可能会影响结果。ROSE 试验中使用更高水平的PEEP,可能减轻了跨肺压的潜在伤害性波 动，提供了肺保护作用。此外，4848名接受筛查的患者中有655 人已经接受了 NMBS治疗，因此被排除在研究之外。与ACURASYS 试验相反，ROSE试验是非盲的，这可能导致了偏倚。要点神经肌肉阻滞剂治疗ARDS的公认好处有：消除人-机不同步, 防止强烈自主呼吸引起的肺损伤恶化，减少肺部和全身炎症反应， 以及改善动脉氧合。潜在的优势可能会被较高的神经肌肉无力发生率、长期制动 的相关并发症、以及需要深镇静来预防患者清醒这些缺点所抵销。早期应用神经肌肉阻滞剂治疗ARDS已证明可以使Pa02Fi02 比值持续改善。从目前可用的证据来看，NMBS的使用对临床结果（包括死亡 率）的影响仍不确定。然而，在重度ARDS患者中，早期给予NMBS可能具有重要的 作用，即：可以实现肺部保护性通气，减少人-机不同步，允许俯 卧位通气，并减轻动脉低氧血症。不用说，以患者为中心的方法 对于指导重度ARDS机械通气患者适当使用Bs至关重要。