石泉县家庭经济困难幼儿认定暨国家教育资助申请表.docx

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1、石泉县家庭经济困难幼儿认定暨国家教育资助申请表（学前教育）家 庭 经 济 信 息 情 况 填 报家庭人均年收入（元）： 家庭欠债金额（元）：家庭主要收入来源类型:;欠债原因：- 学年）幼儿姓名性 别出生 年月年 月身份 证号户籍地址联系电话家庭通讯地址家 庭 成 员 情 况姓名年龄与学生 关系工作（学习）单位职业联系电话健康 状况幼儿园:年级:班级:其他（如家庭成员失业情况等）：口脱贫家庭（2016年及以后年度已脱贫）；口脱贫家庭（2014、2015年脱贫）；口脱贫不稳定家庭；口边缘易 致贫家庭；口农村低保；口城市低保；口特困救助供养户；口孤儿；口学生本人残疾，残疾类别：口视力残疾 口 听力残

2、疾口智力残疾 口其他残疾；口残疾人家庭子女；口父母丧失劳动能力或劳动能力弱；口烈士子女或优 抚对象子女；口单亲家庭子女；口家中有大病患者；口低收入；口突发严重困难，情况描述（含重大灾害、意外 事故、重大风险事件等）：教育资助项目国家 资助口家庭经济困难幼儿生活补助（750元/学年/人）地方政 府资助社会 资助幼儿园资助学生或 监护人 声明幼儿家长及其所列家庭成员明白和同意如下事项：本次申报属于自愿申报行为，保证申报的信息及材料均属真实、完整和准确；接受学校及其上级 管理部门就本次资助依法依规的核实调查、公示及结果核定；学校及其上级管理部门依法依规使用本 次申报信息和结果；如有失信行为，愿意按陕

3、西省教育系统违法失信“黑名单”信息共享和联合惩 戒实施办法的有关规定，接受惩戒。幼儿家长或监护人签字：年月日以下部分由学校据实填写系统 核实 结果口脱贫家庭（2016年及以后年度已脱贫）口脱贫家庭（2014、2015年脱贫） 口脱贫不稳定家庭 口边缘易致贫家庭 口农村低保家庭 口城市低保家庭 口特困救助供养户子女 孤儿 口残 疾幼儿口突发严重困难家庭学 校 民 主 评 议见家庭经济特别困难学 校 评 议 理 由评议小组组长签字：年月日家庭经济一般困难家庭经济不困难学 校 复 核 结 果困难认定复核结果： 同意 不同意调整为：O资助申请复核结果：口同意 不同意该同学获得： 家庭经济困难幼儿生活补助，资助金额：元。 其他资助，资助金额：元。年月日（学校公章）