烧伤科小儿烧伤休克合并急性汽油中毒病例分析专题报告.docx

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1、烧伤科小儿烧伤休克合并急性汽油中毒病例分析专题报告患儿男，4岁，2014年2月19日前后躯干及双下肢 等多处皮肤被热水烫伤，家属自行处理，未送到医院救治。 伤后10 h患儿精神差；口渴、无尿；伴有反复呕吐，呕 吐物呈咖啡色。量不多。家属急送笔者单位，体格检查示体温38. 6 t ,呼吸 频率30次min,脉搏150次min,体质量16 kg0意识 淡漠，精神极差。创面大部分腐皮破脱，基底红白相间， 肿胀明显，渗出量中等，痛觉迟钝，无明显栓塞血管。口 唇及全身皮肤发细，呈花斑状，弹性差，四肢厥冷。诊断：(1)全身多处烧伤，总面积21%,其中浅H 度2%、深度19%TBSA0 (2)低血容量性休克

2、。入院后立即行补液抗休克治疗，面罩给氧并逐渐增加 氧浓度，直至5Lmin.因患儿烦躁、不配合，故抽取静 脉血行血气分析，结果显示PH值7. 30,血氧饱和度0. 05, 氧分压 7 mmHg( 1 mmHg=0. 133 kPa),二氧化碳分压 32 mmHg, 乳酸4. 5 mmoLL,血细胞比容0. 32,缓冲碱-9. 0 mmolL, 剩余碱-8. 1 mmolL, Hb 99 gL,血电解质和血糖均正常， 创面予以简单包扎处理。综合治疗3 h后，患儿精神仍极差，病情无改善。行 气管插管，予呼吸机辅助呼吸3 h后，患儿呈浅昏迷状态， 尿少、呈草绿色。动脉血气分析示PH值7. 05, Sa

3、O2 0. 42, PaO2 36 mmHg, PaCO2 42 mmHg,血细胞比容 0.32,乳 酸 11. 5 mmolL, Hb 99 gL,缓冲碱T8. 9 mmolL,剩 余碱-18. 0 mmolL,血电解质和血糖均正常。追问病史，得知患儿创面曾用约IoL汽油涂擦，由 此推测患儿合并急性汽油中毒。立即静脉注射亚甲蓝2 mg kg 1 d 1,当日首次注射20 mg,之后注射2次，每 次6 mg,每6小时1次（下同）；第2天起每次注射8 mg。 首次注射亚甲蓝后2 h,动脉血气分析示pH值7.42, SaO2 0. 97, PaO2 91 mmHg, PaCO2 36 mmHg,乳

4、酸 1.8 mmolL,血细胞比容 0. 28, Hb 87 gL,缓冲碱-1. 1 mmolL, 剩余碱-0. 9 mmolL,血电解质和血糖均正常。气管插管呼吸机辅助呼吸和亚甲蓝治疗2d后，患儿 缺氧状况明显改善，意识逐渐清楚，皮肤花斑消失，尿量 恢复正常。颜色清亮。伤后3d撤除呼吸机，血气分析各 项指标正常，随后亚甲蓝剂量减至1 mg kg1 d1,连 续静脉注射2 d后停用。伤后7 d,在全身麻醉下行部分 创面削痂+头部刃厚皮邮票状植皮+J-0型敷料皮（北京桀 亚莱福生物技术有限责任公司）覆盖术。伤后24d,创面愈合良好，患儿痊愈出院。出院后1 个月随访，除植皮区轻度瘢痕伴瘙痒外，患儿

5、口齿清晰， 智力正常，行走自如。讨论汽油为混合烧类，含不饱和烧、芳香煌、硫化物，属 麻醉性毒物，主要呈液态，挥发后主要经呼吸道被人体吸 收，皮肤吸收较少，也可经消化道吸收。汽油由于易溶于 醇类和苯，极易溶于脂肪组织，故能溶解脂肪和类脂，使 血中脂肪、胆固醇及磷脂含量改变，引起神经细胞内类脂 质平衡失调，对神经细胞损害较大，导致神经系统功能障 碍。汽油中毒的机制主要是对机体的去脂作用和直接的化 学刺激及腐蚀作用。汽油中毒轻者，可出现步态不稳、精 神兴奋等一般麻醉症状；重者可以迅速出现昏迷、抽搐、 痉挛、瞳孔散大、呼吸浅而慢、脉搏细弱、血压下降等休 克症状；极重者可迅速死亡。人体在空气中汽油含量为

6、38-49 g/的环境下56 min即有生命危险。汽油进入人体后大部分以原形经肺部 呼出，小部分经氧化后与葡糖醛酸相结合，经肾脏随尿排 出，故汽油除了直接损害呼吸道、皮肤、消化道外，对肝、 肾等重要脏器也具有损害作用。亚甲蓝既是汽油中毒的特效解毒剂，又是氧化还原剂, 能有效清除氧自由基，减轻氧自由基对机体的损害；同时 能直接灭活一氧化氮和抑制鸟甘酸环化酶，降低鸟喋吟核 糖昔一 3, 5-环磷酸酯水平，使明显扩张的血管收缩、血 压进行性升高。因此早期静脉注射亚甲蓝是治疗急性汽油 中毒的有效手段，12 mg kg 1 d 1小剂量应用时起还原 作用；10 20 mg kgT 广大剂量应用时则具有氧

7、化作用， 使Hb氧化为高铁血红蛋白，加重病情。笔者查阅国内外文献，鲜见汽油反复涂擦烧伤创面， 导致延迟复苏、急性汽油中毒的报道。本例患儿入院时的 临床表现与烧伤休克、延迟复苏类似，掩盖了急性汽油中 毒的真相，对医护人员造成误导。虽然患儿有较浓的汽油 味，但医师没有深度考虑是由于烧伤创面反复涂擦汽油导 致，一味抗休克治疗而忽视了急性汽油中毒的诊断，幸而 及时讨论和详细追问病史，通过气管插管机械通气联合静 脉注射亚甲蓝，使患儿严重缺氧得到及时纠正，转危为安。患儿急性汽油中毒时，大量高浓度的硫化物进入体内. 血液中游离的硫化物与氧化型细胞色素氧化酶中的三价 铁离子结合，影响细胞氧化过程，导致组织缺氧，损害中 枢神经系统，导致MODS,此时患儿有效的氧交换与循环 被阻断。治疗中，静脉注射亚甲蓝，能使药物在数秒钟内 到达肺组织，同时有效的气管插管机械通气，改善了机体 供氧，提高了体内有效氧含量，有助于高铁血红蛋白的还 原，阻断了高铁血红蛋白的形成，使缺氧得以改善。此外，亚甲蓝能防止神经突触功能障碍，改善患儿的学习记忆能 力，故避免了汽油对其智力造成损害。笔者认为，烧伤科医师在临床治疗中，不但要详细询 问患者病史，而且应考虑到复合伤、多发伤的可能。本例 患儿救治中，因接诊医师工作疏忽未第一时间考虑急性汽 油中毒，险些延误治疗时机危及患儿生命，希望大家引以 为戒。