病案科质量与安全管理考核标准.docx

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1、病案科质量与安全管理考核标准（IOO分）考核项目考核标准考核方法及扣分标准分值扣分理由业务培训病案管理专业人员相关培训记录。【查阅资料】查看培训记录,病案科人员每月参加国家级或省级继续教育项目 或科室开展的培训。科室每月针对病案管理开展培训（含病历检 查、首页质控等等），每次扣10分。10分住院病历首 页质量1、对“住院病历首页”各项信息的定义符合卫生部关于 修订住院病案首页的通知（卫医政发2011 84号）要 求，医院对“住院病历首页”填写规范符合住院病案首 页数据填写质量规范（国卫办医发2016 24号）要求； 2、每月对临床科室进行培训病案首页各项目填写完整、正 确、规范；3、疾病分类编

2、码人员有资质与技能要求，采用卫生部发布 的疾病分类ICD-IO与手术操作分类ICD-10-CM-3,对出院 病案进行分类编码，定期对编码员进行疾病分类与手术操 作分类编码培训；4、开展病案首页质控；【查阅资料】1 .科室有对“住院病历首页”各项信息定义和填写规范的文件资 料，没有-3分;2 .查看培训记录：每月不少于2次，针对临床科室病案首页填写 存在问题的相关培训（培训内容含主要诊断的选择、主要手术、 操作的填写以及编码的正确率），未开展扣10分，少于2次扣 5分，2次及以上该项不扣分，培训内容造假扣20分；3 .科主任组织每月定期、不定期对本科室编码员进行疾病与手术 操作分类编码培训，不少

3、于2次（培训内容含主要诊断的选择、 主要手术、操作的填写以及编码的正确率）未开展扣10分，少 于2次扣5分，2次及以上该项不扣分，培训内容造假扣20分； 4.查看科室病案首页填写准确性的月/季度统计表，没有-5分； 首页填写准确性进行统计分析与持续改进，没有_3分；【现场核查】随机抽取20份病历，查看病案首页主要诊断填写 和主要诊断编码,发现主要手术及操作填写和主要手术及操作编 码错误扣2分/处，最多扣10分；其他诊断和手术及操作填写、 其他诊断和手术及操作编码等填写每错、漏一处扣1分，最多-5 分。25分病案质量管 理组织及制 度1、作为病案管理委员会的常设机构，定期（半年）组织召 开委员会

4、会议。2、有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容； 3、定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容；4、院、科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和 责任医师，对存在问题与缺陷及时改进；5、对归档病历的完整性进行检查。【查阅资料】1 .定期召开病案管理委员会的会议材料；2 .无病历质量监控评价标准-2分；3 .定期/不定期对临床各科病历质量进行检查与评价资料（随机抽2个科），没有扣3分/科，最多扣6分；4 .检查记录与检查结果通报，有检查结果没通报扣3分，既没检 查也没通报的扣6分；5、随机抽检30份归档病历，不完整扣2分/份，最多扣5分15分国家质量安提高病案首页主要诊断编码正确率2021年国家医疗服务与质量安全报告均值90.63%*。20分全改进目标80%提高病案首页主要诊断编码正确率W90%,得10分， 90%,得 20 分。数据上报每月按时上报国家、省和医院要求提供的数据，科主任对 数据进行核查，并可溯源。没有按时提交，一次扣5分。数据不可溯源，一次扣10分。20分精神文明建 设及行风建 设使用文明用语，窗口服务人员讲普通话，不说脏话、粗话。有一次未做到扣1分5分无投诉、无医患纠纷。有一次投诉或纠纷扣2分5分科室负责人:检查者:日期： 年 月 日