热射病急诊诊断与治疗专家共识.docx

《热射病急诊诊断与治疗专家共识.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《热射病急诊诊断与治疗专家共识.docx（10页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、热射病急诊诊断与治疗专家共识热射病是由热损伤因素作用于机体引起的严重致命性 疾病，是热环境下体育竞技和军事训练中常见的疾病，具很 高的病死率。在热射病的实际防治过程中经常存在误诊漏诊、 对其严重程度估计不足、治疗方案实施不正确等情况，最终 导致患者死亡。急诊是热射病救治的重要关口，及时、有效 的治疗对提高热射病患者生存率、改善预后有着极为重要的 意义。急诊医护人员对热射病及其救治的熟练程度直接影响 到热射病患者的抢救成功率和预后生存质量。2018年的一项研究显示，急诊医护人员对热射病核心知 识掌握程度有待提高。其中，诊断要点和救治要点的掌握比 率最低，仅为30. 9%和13. 3% o因此提高

2、急诊一线救治人员 的认知水平，加强培训和宣教，是早期识别和降低热射病病 死率的重要措施。鉴于临床实践需求，依据循证医学证据以 及中国国情，在2019年中国热射病诊断与治疗专家共识 的基础上制定符合中国成人急诊临床实践特点的热射病急 诊诊断与治疗专家共识十分必要，对于提高我国急诊热射病 诊治水平有着重要指导意义。成立共识筹划工作组后，检索 文献并筛选，提出推荐意见，最终确定共识。一、制定过程与推荐依据本共识是由来自全国急诊医学、重症医学等相关领域的 专家所组成的多学科团队共同讨论制定，2021年8月各方达 成了共识，完成第4轮讨论，10月份定稿。专家成员对推荐 意见逐一进行了表决，在最终轮投票进

3、行表决时达成一致。二、热射病病理生理热射病的病理生理学机制庞大而复杂，近年来，“双通 道机制”被多数学者逐渐认同。第一通道即热暴露使核心温 度升高造成的直接对各器官系统的损害；第二通道则是热暴 露引起的热应激、内毒素血症，引起的全身炎性反应综合征 全身炎症反应综合征（SIRS）,免疫功能紊乱，这种病理过 程被定义为热射病”类脓毒症反应”，造成患者多器官功能 障碍，如不及时有效治疗，病死率可高达60%以上。目前认 为热射病就是源于热暴露导致的直接细胞损害和全身炎症 反应之间的复杂的相互作用，进而导致脏器损害或多器官功 能障碍综合征（MODS）的过程。三、热射病的诊断与鉴别诊断3. 1热射病的诊断

4、及分型热射病即重症中暑，是由于暴露在高温高湿环境中机体 体温调节功能失衡，产热大于散热，导致核心温度迅速升高, 超过40,伴有皮肤灼热、意识障碍（如谓妄、惊厥、昏 迷）及多器官功能障碍的严重急性热致疾病，是中暑最严 重的类型。热射病分为经典型热射病（又称非劳力型热射病， classic heat stroke, CHS）和劳力型热射病（exertional heat stroke, EHS） 0经典型热射病多见于体温调节能力不 足者（如年老体弱者、儿童）、伴有基础疾病者（如精神障 碍、脑出血后遗症等）及长时间处于高温环境者（如环卫工 人、交警、封闭车厢中的儿童）等；而劳力型热射病多见于 既往健

5、康的年轻人，如参训指战员、消防员、运动员、建筑 工人等。诊断标准如下：病史信息：暴露于高温、高湿环境；高强度运动。临床表现：中枢神经系统功能障碍表现（如昏迷、抽搐、谓妄、 行为异常等）；核心温度超过4（C;多器官（三2个）功能损伤表现（肝脏、肾脏、横纹 肌、胃肠等）；严重凝血功能障碍或弥散性血管内凝血（ （Iisseminatedintravascular coagulation, DIC） O由病史信息中任意一条加上临床表现中的任意一条，且 不能用其他原因解释时，应考虑热射病的诊断。本共识建议以直肠温度作为核心温度的标准。如果在急 诊诊治过程中因各种原因不能第一时间测量直肠温度，而采 取其他

6、测量体内温度的方法，测出的体内温度应换算为直肠 温度。通常情况下，直肠温度较腋温高08l.（TC （表3）。 直肠温度与其他温度的换算关系及操作方法可参阅文献。推荐意见1：热射病分为经典型热射病和劳力型热射病。对于发热原 因不明、曾处于封闭环境中的年老体弱或有慢性病的患者， 若出现意识障碍等症状（除外脑卒中的可能）时，急诊医务 人员应首先考虑到经典型热射病。当患者有高温（高湿）环 境作业或高强度体力运动经历，并出现高热、意识障碍等症 状时，急诊医务人员应首先考虑到劳力型热射病。推荐意见2：建议在热射病急诊诊治过程中尽可能采取测量直肠温 度的方法。如果无条件测量直肠温度而采取其他测量方式， 需换

7、算成直肠温度。通常情况下，直肠温度较腋温高 0. 81. 0 o推荐意见3：建议采取以下诊断标准：（1）病史信息：暴露于高温、高湿环境；高强度 运动；（2）临床表现：中枢神经系统功能障碍表现（如昏 迷、抽搐、谓妄、行为异常等）；核心温度超过4（C; 多器官（三2个）功能损伤表现（肝脏、肾脏、横纹肌、胃 肠等）；严重凝血功能障碍或DICo由病史信息中任意一条加上临床表现中的任意一条，且不能用其他原因解释时, 应考虑热射病的诊断。3.2 热射病的易感因素3.3 . 1经典型热射病经典型热射病的易感因素主要分为两大类：(1)个体因素：基础疾病：患有甲状腺功能亢进症、精神分裂症、 帕金森病、少汗症、严

8、重皮肤疾病等；年龄：如老年人、婴幼儿；防暑意识不足：如因节俭选择不开空调、泡温泉或 蒸桑拿时间过久等；脱水：老年人体内水分含量低，易脱水；超重或低体重：身体质量指数(body mass index, BMD 25 或V18. 5；户外劳作：如外出干农活等；药物影响：服用某些影响体温调节的药物，如抗胆 碱类药物、抗组胺类药物、抗精神病类药物、B受体阻滞剂、 利尿剂；特殊人群：如孕产妇、卧床需要他人照顾的人群。(2)环境因素：居住环境：高温(湿)、通风不足或条件差；强烈的太阳辐射：连续数日高温天气、突然升温三 510C 等。3. 2.2劳力型热射病劳力型热射病的易感因素8主要分为三大类：(1)个体

9、因素：潜在疾病：体能训练前存在急性疾病的症状和体征, 如感冒发热、腹泻等；体能与训练强度不匹配：难以完成训练任务；睡眠不足：体能训练前睡眠时间不足，睡眠质量差；脱水：训练中补水不足；超重或肥胖；缺乏热习服：未在相同的热环境下进行适应训练（热 习服指对于热环境不适应的人在反复热刺激作用下逐渐适 应热环境下的一定强度的运动直到高强度的运动）。（2）环境因素：热负荷过重：热指数（热指数指高温时，当相对湿 度增加后，人体真正感受到的温度会超过实际温度，也就是 体感温度）。热指数大于33容易发生中暑，可能发生热射病； 热指数大于40容易发生热射病；热指数大于51十分容易 发生热射病；强烈的太阳辐射：太阳

10、直接辐射（相关数据取自当 地气象局）。（3）组织因素：与体能不相适应的体力作业或工作：安排的体能任 务过重；休息周期不足：作业或工作中途休息时间不足；水分补充不足：作业或工作中饮水过少；作业或工作时间选择不当：不应选择每天较热的时 间段作业，如12:0014:00 ；出现轻症中暑症状未引起重视：仍继续作业。3.3热射病的鉴别诊断多数热射病患者以意识状态改变伴高热为首发症状，同 时合并凝血功能障碍，继而导致多器官功能衰竭，甚至造成 患者的死亡。在急诊诊治过程中经常存在误诊漏诊的情况。 赵金宝等显示，在发病现场，初步诊断中仅有12. 3%的患者 诊断为中暑或热射病，未诊断者大部分以症状性描述（如高

11、 热、恶心、呕吐等，未给出临床诊断或疑似诊断者列为“仅 症状性描述”）为主（64.5%）,其次是误诊为神经系统疾 病（24.3%） O结合急诊救治现状,延误诊断的原因主要归为3类9： 一是急诊医务人员没有详细全面询问病史，作出错误诊断; 二是发病早期缺乏典型临床表现，一线救护人员未能早期识 别；三是尽管多数有典型临床表现，但急诊医务人员临床经 验少，对疾病特点的把握不够清楚。抢救时限可直接影响患 者的转归及预后，因此须加强培训和宣教，提高一线救治人 员及急诊救治人员的熟练水平，以期做到早期识别，及时救 治，保障患者生命安全。3. 3.1以发热伴意识障碍为主要症状的疾病鉴别要点急诊常见的以发热伴

12、意识障碍为主要症状的疾病有脑 出血、脑炎、糖尿病酮症酸中毒等内分泌疾病危象、恶性综 合征等，需要与其鉴别。4. 3.2以凝血功能障碍为主要症状的疾病鉴别要点急诊常见的以凝血功能障碍为主要症状的疾病有脓毒 血症、淋巴瘤、再生障碍性贫血等，需要与其鉴别。5. 3.3特殊情况下热射病鉴别诊断在一些特殊情况下，如马拉松比赛、大型运动会，常出 现劳力型热射病。若相关人员出现不适，急诊人员应警惕热 射病的可能。在此情况下，应与以下疾病进行鉴别。推荐意见4：热射病尚无特异性诊断方法，在急诊诊治过程中常出现 误诊漏诊的情况，急诊医务人员应依据病史、体格检查和辅 助检查结果，排除其他器质性疾病，做到早期识别，及

13、时救 治，保障患者生命安全。推荐意见5：在马拉松比赛、大型运动会、大规模军事演练及训练情 况下，若参与者出现高热、意识障碍等情况，急诊医务人员 应首先考虑劳力型热射病的可能，尽早对患者进行诊治，以 免延误病情。四、急诊热射病的治疗5.1 总体原则“十早一禁”原则是热射病治疗的首要原则，本指南建 议相关救治人员在救治全程始终贯彻此原则。其包括：早 降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早补凝 抗凝、早抗炎、早肠内营养、早脱水、早免疫调理；在凝血 功能紊乱期禁止手术。推荐意见6：在马拉松比赛、大型运动会、大规模军事演练及训练情 况下，若参与者出现高热、意识障碍等情况，急诊医务人员 应首先考

14、虑劳力型热射病的可能，尽早对患者进行诊治，以 免延误病情。6. 2现场急救急诊医务人员应快速识别，立刻采取现场处置措施，其 中现场处置六步法包括：(1)立即脱离热环境；(2)快速测量体温；(3)积极有效降温；(4)快速液体复苏；(5)气道保护与氧疗；(6)控制抽搐。推荐意见7：快速、有效、持续降温是热射病的首要治疗措施。积极 有效的降温措施包括：(1)水浴或冰水擦浴；(2)电子冰 毯、冰帽；(3)快速液体复苏；(4)不提倡药物降温。推荐意见8：在热射病救治现场，应快速建立至少两条静脉通路，在 现场第1小时输液量为30 mL/kg或总量15002000 mL,维 持患者尿量为Ioc)200 mL

15、/ho推荐意见9：抽搐、躁动不仅干扰降温治疗，而且使产热和耗氧量增 加，加剧神经系统损伤。现场控制抽搐、躁动非常关键。对 躁动不安的患者可静脉注射地西泮；抽搐控制不理想时，可 在地西泮的基础上加用苯巴比妥58 mgkg,肌内注射。6.1 转运后送热射病患者后送前应反复评估体温、意识、心率、血压、 氧饱和度、有无呼吸道梗阻、心律失常等情况是否适合转运。 以下4种情况，须及时后送医院进行进一步检查和救治(图 2)：(1)缺乏必要的救治条件；(2)训练中出现昏迷，即使很快清醒也要立即送医院 诊治；(3)对于热损伤症状比较严重，经过现场处置无法及 时缓解，或发生热痉挛肌肉抽搐伴疼痛、意识不清、体温持 续居高不下者，须立即进行现场急救并及时送院检查救治；(4)当患者已初步判定为热射病，经现场救治后应立 即送医院抢救。转运过程中应做到：密切监测体温，如有 条件应测量直肠温度，同时做好生命体征的监测记录；持 续有效降温,不能因转运后送而延误降温治疗。尽量在30 min 内将直肠温度降至39.0。C以下，2h内降至38. 5。C以下。推荐意见10：对于确诊热射病或疑似患者，在现场处理后应尽快组织 转运后送至就近有救治经验的医院，以获得更高级别的救治。 常见的转运后送指