江西省医疗保障定点医药机构绩效考核分级管理实施方案.docx

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1、江西省医疗保障定点医药机构绩效考核分级管理实施方案（征求意见稿）为进一步规范全省定点医药机构管理，维护参保人员合法权益，提高定点医 药机构服务质量和效率，提升医保基金使用绩效，根据关于印发 江西省医疗 机构医疗保障定点管理暂行办法 江西省零售药店医疗保障定点管理暂行办法 的通知（赣医保字202325号），结合我省实际，制定本方案。一、总体要求（-）指导思想坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,以满足人民群众健康需 求为出发点和立足点，规范定点医药机构服务行为，提高定点医药机构服务质量 和效率，切实保障参保人员合法权益，提升医保基金使用绩效，增强人民群众在 医保医药领域的获得感、幸福感和

2、安全感。（二）评级范围除新增纳入医保定点医药机构在纳入当年（或开展考核时签订医保协议不满 一年时间的）不参评外，全省范围内已纳入医保定点管理的定点医药机构，均纳星、四星、五星级以及无星级六个等次，满足新增纳入医保定点机构或开展考核 时签订医保协议不满一年时间的，按无星级管理。（三）基本原则L坚持公平、公正、公开原则。2 .坚持日常考核与年度考核相结合原则。3 .坚持动态管理原则。二、评估标准（四）评估标准4 .评估标准实行百分制，评估指标包括医保政策执行、医保改革政策落地、 医保基金管理使用、医保标准化信息化建设、医保管理服务五个方面，类别分为 有住院服务的定点医疗机构、无住院服务的定点医疗机

3、构、定点零售药店三个类 别（具体评估标准详见附件）。（五）评估星级5 .评估级别依照评估得分分为六档，从低到高依次为无星级、一星级、二星 级、三星级、四星级、五星级。具体包括：得分在95分及以上的定点医药机构，评为五星级定点医药机构；得分在90分（含90分）95分的定点医药机构，评为四星级定点医药机 构；得分在85分（含85分）90分的定点医药机构，评为三星级定点医药机 构；得分在70分（含70分）-85分的定点医药机构，评为二星级定点医药机 构；得分在60分（含60分）-70分的定点医药机构,评为一星级定点医药机 构；得分在60分以下的定点医药机构，评为无星级定点医药机构。定点医药机构星级管

4、理与医疗机构等级管理和属性无关。三、组织实施（六）评估程序6 .定点医药机构自评。定点医药机构按类别，对照评估标准进行自评，并对自评结果进行全面复核，得出自评得分及自评级别。7 .定点医药机构申报。定点医药机构按照自评得分及级别，将自评年度考核 评分表、佐证材料等向医保部门进行定点医药机构评级申报，未申报的定点医药 机构定为无星级。8 .医保经办部门组织开展评估。医保经办部门收到定点医药机构申报材料后, 及时组织开展评估。申报一星级、二星级的定点医药机构，由县（区、市）医保 经办部门组织开展评估和星级评定工作；申报三星级、四星级的定点医药机构， 由设区市医保经办部门组织开展评估和星级评定工作；

5、申报五星级的定点医药机 构，由设区市医保经办部门组织开展评估和星级评定初评工作，由省级医保经办 部门组织复核评估。定点医药机构自评结果与医保部门评估结果相差15分以上 的，整改到位前暂不给予星级评定，待整改到位后由医药机构重新按自评得分和 自评星级向相关医保经办部门再次提出申请，根据情况给予相应星级处理。9 、公示评估结果。定点医药机构的分级评估结果，由设区市医保经办部门 通过官网等渠道统一向社会进行公示，接受定点医药机构和社会监督。10 .公布分级等次。根据公示情况，由设区市医保部门按程序确定本统筹区 内定点医药机构分级管理结果，向社会公布。（七）评估安排11 .评估工作分工。各级医保行政部

6、门负责对公示后定点医药机构星级情况 进行备案，各级医保经办机构负责定点医药机构分级管理的具体实施工作。12 .评估时间安排。定点医药机构分级评估工作按照年度实施，评价年度为 上一年度1月1日至12月31日。原则上3月底前确认评估结果。四、结果应用13 .对定点医药机构的激励。将分级结果与医药机构医保基金质量保证金留 存比例挂钩。依定点医药机构的分级结果不同,实行不同的质量保证金留存比例。 其中：每升高一个星级，可降低1个百分点，即：对一星级和无星级的定点医药 机构,其质量保证金留存比例为10%、二星级为9%、三星级为8%、四星级为 7%、五星级为6% （各地市可根据实际情况适当调整）。14 .

7、对定点医疗机构的激励。将分级结果与医保支付方式改革医疗机构加成 系数、特病单议的比例（具体比例由各统筹地区确定）挂钩，确保与现有医保支 付方式改革政策相衔接。对开展医保支付方式改革的定点医疗机构，依分级结果 不同，设置不同的加成系数管理。其中，每升高一个星级，可对医疗机构加成系 数调增0.1% ,即原定系数XlOO.1% ,以此类推：对一星级、二星级和无星级的 定点医疗机构，其医疗机构加成系数按原定系数执行；三星级调增0.1% ；四星 级调增0.2% ;五星级调增0.3%。在定点医疗机构年度医保基金结算清算时兑 现。15 .对定点医药机构的约束。被评为无星级的定点医药机构（不含新增不参 评单位

8、），医保经办机构应督促其限期整改，对拒不整改或整改后经复核仍不达 标的，应按照江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法江西省零售药店 医疗保障定点管理暂行办法有关规定中止其医保协议，暂停其医保结算，直至 解除医保协议；对整改后达到一星级或以上标准的，恢复其医保结算。16 .对定点医药机构的约束。被评为无星级及未参评（不含新增不参评）的 定点医药机构，增加日常监管频度，实行多频次、多方式监管。定点医药机构有 下列情况的不能评定五星：行政处罚后整改不到位、暂停医保结算、新闻媒体曝 光造成不良影响、被投诉后整改不到位等。如有严重违规行为，或受到相关部门 处理以及在考核评价时有弄虚作假等行为的,可以降低

9、考核星级或按无星级处理, 情节特别严重的，可中止、取消医疗保障服务协议。五.保障措施（-）加强组织领导。各地要进一步统一思想，充分认识开展医保定点医药 机构分级管理的重要性和复杂性，加强组织领导，压实工作责任，全面落实全省 统一要求，并结合实际细化落实。（二）强化日常管理。各地要建立健全各项基础工作台账，强化日常管理数 据和检查数据归集。要根据本办法及时调整定点医药机构医疗保障服务协议内容, 定期发布相关指标情况提示或通报，促进定点医药机构加强内控管理。对考核中 发现的问题，要及时指导督促定点医药机构整改提高。（三）夯实数据基础。各地要充分发挥全省统一医保信息平台作用，从平台 采集使用相关数据

10、，以数据支持客观评价定点医药机构。要指导督促定点医药机 构狠抓数据报送质量，按要求规范报送相关数据信息，确保数据客观真实准确。（四）推动结果共享。各设区市医保部门要加强与财政、卫健等相关部门协 调联动，建立考核信息和结果部门共享机制，将考核评价结果推送至相关部门, 不断拓展考核结果应用范围。（五）严肃工作纪律。各设区市医保部门要全程主动接受定点医药机构和纪 检监察等部门的监督，保证评价过程和评价结果的公开透明。要坚持科学评价, 综合评价和专项评价、日常考核与年度考核相结合,避免增加定点医药机构负担。 要加强宣传引导，加强对评价办法的解读，为定点医药机构健康发展营造良好发 展环境。附件：L定点医疗机构（有住院服务）年度考核评分表2 .定点医疗机构（无住院服务）年度考核评分表3 .定点零售药店年度考核评分表