新型冠状病毒疫苗知情同意书.docx

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1、新型冠状病毒疫苗知情同意书新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，C0VID-19）为新发急性呼吸道传染病。常见临床表现有发热、乏 力、干咳，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数 患者病情危重。随着疫情蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄 人群开展新型冠状病毒疫苗接种。【疫苗品种】新型冠状病毒 疫苗【作用】接种后可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒感染引起的流行性疾病。【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部可能出现红晕、硬 结、红肿和瘙痒等；全身不良反应以疲劳乏力为主；还包括发热、肌

2、肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、 厌食和过敏等。【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书，通常接种疫苗的禁忌包括：（1）对疫苗或疫苗成分过敏者；（2）患急性疾病者；（3）处于慢性疾病的急性发作期者；（4） 正在发热者；（5）妊娠期妇女。【注意事项】接种后留观30分钟；如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。与其他疫 苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果，以上内容可详见疫苗说明书。【异常反应补偿】如经调查诊断或鉴定，结论为异常反应或不能排除，由疫苗生产企业进行补 偿。请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况：本栏由受种者或监护人填写本人已了解上

3、述信息，承诺如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。受种者/监护人：日期： 年 月 日监护人与受种者的关系：O母亲 。父亲 。其他（请注明）为了保证安全有效的接种，医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议。1.发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期是否2.对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应是否3.未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病是否4.妊娠期妇女是否5.严重慢性疾病（本疫苗慎用）是否医学建议：您此次新型冠状病毒灭活疫苗接种。建议接种。推迟接种。不宜接种医护人员：日期： 年 月 日联系电话：接种单位（盖章）：本人已接受健康询问，同意医学建议。受种者/监护人：日期： 年 月 日