支付方式改革的核心是制度变革.docx

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1、支付方式改革的核心是制度变革开局关乎全局，起步决定后势。2023年是贯彻落实党的二十 大精神的开局之年。全面做好开局之年的医改工作，影响深远、 意义重大。在医改路上，许多地方在改革创新上瞠路向前，在真 抓实干上争做表率，在推动高质量发展上大做文章。”能择善者 而从之，美自归己”，互学互鉴、互促互进的改革氛围日臻浓厚， 全国医改正以燎原之势不断深入开展。致力于搭平台、促共识、 广合作的2023全国深化医改经验推广会暨中国卫生发展会议于 近日召开。会上，医改领域相关专家、多个省份卫生健康委的相 关负责人及多个地市政府的相关负责同志进行了主题交流分享。 国家卫生健康委卫生发展研究中心主任付强发言内容

2、如下：在深化医改的进程中，医保支付方式改革持续推进，在取得 显著成效的同时，也存在不同类型支付方式改革的协同性不够、 对整合型医疗卫生服务支持力度不足、缺乏对健康影响因素和健 康结果的关注等情况。为此，需要以制度变革进一步推动支付方 式改革。从项目付费向多元混合支付方式迈进支付制度是指为了规范卫生服务购买方（政府、医疗保险机 构和病人）与卫生服务提供方（卫生机构和卫生人员）达成相关 政策目标和合理补偿，而共同遵守的一系列行为准则。主要涉及 服务包、支付方式及一系列相关配套措施。其中，支付方式是支 付制度的重要组成部分。支付制度改革的核心作用，是通过不同 支付方式产生的直接或者间接激励，改变供方

3、和需方行为，改变 医疗资源配置，减轻病人负担，提高医疗效率和质量，从而影响 人群的健康水平。一般来讲，医保支付方式的演变，大致可分为四个阶段：第 一阶段的支付方式是以投入为基础的分项预算，形成于20世纪初, 它的支付标准和拨付提前确定，对供方管理有严格控制，一些规 定会限制供方在明细项目间进行资金转移，不会对医疗服务达到 最佳投入组合产生激励作用或产生机制。一旦预算拨给供方，支付方对供方服务的质量和数量就没有了约束力。二十世纪六七十年代，随着人口老龄化进程加速和疾病谱的 改变，高科技和新技术的涌现，造成医疗费用不断上涨。为了控 制医疗费用，医保支付方式进入第二阶段，逐渐出现了总额预算、 按人头

4、付费、按床日付费、按病种付费、DRG(疾病诊断相关分组) 等多种不同类型的支付方式。一些国家和地区，在按病种付费在 简单病种基础上，逐渐演变到复杂病种，按照临床相似性和资源 消耗的相似性进行分组，也慢慢过渡到了 DRG。第三阶段，在权衡医疗费用和医疗质量等多个目标时，混合 支付方式成为一项更优选择。混合支付的形式优于依赖任何单一 支付方式，更加符合实际，允许在管理成本和理想的激励机制之 间权衡。在住院服务中，按项目付费可以和按床日付费、按病种 付费、按DRG付费、总额预算付费等进行混合付费，可能以某种 支付方式为主，在该主体支付方式不能覆盖的范围之外，采取另 外一种更合适的方式进行支付。第四阶

5、段，是通过循证制定临床诊疗规范或者标准治疗方案, 以此来评估是否达到治疗结果，对好的结果予以奖励。这一阶段 的支付方式主要表现为：按绩效付费(pay for performance, P4P) 以及以价值为基础付费(value-based payment, VBP)或补偿 (value-based reimbursement, VBR) 0 在美国，近年来，随着 家庭医生、专科医生、医院等自愿组织起来的协同体责任制医疗 组织(Accountable Care Organization, ACO)兴起，VBP 的核 心理念逐渐被接纳并应用，这一理念的核心在于：医疗服务应依 据其给人们带来的实际价

6、值，即治疗或预防的效果收取费用，而 不应鼓励滥用昂贵而无效果的或低价值的服务项目。当前，我国正处于第二阶段向第三阶段支付方式过渡、从项 目付费向多元混合支付方式迈进的阶段。现阶段，我国医保支付 方式改革的主要内容包括：在全国范围内普遍实施按病种付费为 主的多元复合式医保支付方式(DRG)；推进区域医保基金总额预 算点数法改革(DlP)；制定医保基金总额预算管理、按床日付费、按人头付费等技术规范；完善紧密型医疗联合体医保支付政策； 深化门诊支付方式改革，规范门诊付费基本单元等。支付方式改革面临三方面问题当前，我国的医疗保障制度呈现出参保规模巨大、保障与供 给相对独立、筹资保障双轨制、兼顾供给公平

7、与效率等主要特点。 我国医疗保障以政府主导为主，协商治理机制不足，且不同地域 之间差异巨大。同时，我国基本医保筹资机制的主要特征为现收现付制，即： 以收定支、收支平衡、略有结余。而在实际境遇下，一方面，基 本医保的筹资缩紧、可持续压力大，基金流向高级别机构趋势明 显，医保基金收支压力较大；另一方面，基金累计结余不断增加， 参保人的获得感下降，这说明以往医保支付的总额控制方式存在 弊端，需要重新调整与优化。当前，我国医保支付方式改革正在加速推进。根据国家医疗 保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知 的要求，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费 方式改革，

8、到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的 开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。即 四个全覆盖：统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金全面覆 盖。同时，门诊与特定医疗服务的支付方式改革也在推进中。但是，当前，我国医保支付方式改革仍然存在不同类型支付 改革的协同性不够、对整合型医疗卫生服务支持力度不足、缺乏 对健康影响因素和健康结果的关注等问题。健康优先理念应融入医保改革当中推动我国基本医保支付方式改革，需要明确健康导向和价值导向, 发展完善“以人民健康为中心”的中国特色健康价值判断，力求 实现：降低人群发病率，不仅仅是依靠医疗卫生的手段与路径； 推迟发病时间，延

9、长健康或缩短“带病”生存时间；延迟疾病进 展，迟滞疾病发展至严重阶段或出现严重并发症；必须疾病治疗 时，合理选择最具价值医疗特征的医疗政策措施与筛选、衡量机 制。健康中国战略以及健康优先的理念必须要融入到未来的医保 改革当中。应以医疗卫生服务之间的衔接、协同为着眼点，增强 支付方式体系内部不同支付方式的协同性；确保针对不同类型服 务实施的支付方式均能体现支付方式改革的最终目标，对医疗服 务提供者产生同向激励，避免在不同支付方式之间产生费用转移 等不当激励。应增强对整合型医疗卫生服务的支持。扩展打包支付的范围, 以参保人的医疗卫生服务需求为中心定义支付单元，建立跨机构、 跨服务类型的打包支付机制

10、。赋予医疗卫生机构开展跨机构的分 工合作，以参保人的健康需求为中心，提供包括健康促进、疾病 预防、诊断治疗、疾病管理、康复及安宁疗护等在内的连续、系 统、个性化服务的权力和能力。加强不同阶段医疗卫生服务之间 的衔接，减少不合理的、重复的医疗检查、服务和医疗费用的浪 费，在既定的费用水平下实现更好的健康管理效果。应探索医保基金与公共卫生资金统筹使用的有效途径。在当 前的管理体制下，健康促进和疾病预防等初级卫生保健服务所需 经费主要由公共卫生服务资金支持，因此，要实现以健康为中心 的全链条服务的整合，还需要打破当前基本医保基金和公共卫生 资金相对独立使用的局面。探索两项资金统筹使用的有效途径， 通过建立和明确以健康促进为导向的资金管理、使用目标，实施 具有相同指向的绩效考核和资金拨付机制等，引导医疗卫生机构 建立内在一致的激励约束机制，更好地实现对整合型医疗卫生服 务的支持。应夯实评估工具、信息系统和数据采集分析等工作基础。医 疗卫生服务质量和健康结果评价是实施以健康促进为导向的医保 支付方式的关键要素之一，因此需要开发能够达成共识的、可靠 有效的医疗质量和健康结果的评估标准。建立安全高效的信息系 统，做好必要数据的收集、监控和解释、分析，这是实施按价值 付费的必要支撑条件，也是开展按价值付费的重要技术支撑。同 时，还应在支付方式改革确定方向之初就启动。