急性呼吸窘迫综合征的全球新定义.docx

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1、急性呼吸窘迫综合征的全球新定义自2012年急性呼吸窘迫综合征（ARDS）柏林定义以来, 多项进展支持了扩展定义的需要，包括使用经鼻高流量氧疗 （HFNO）,扩大使用脉搏血氧计代替动脉血气、使用超声进行 胸部成像，以及在资源有限的环境中应用的必要性。32名重 症监护ARDS专家召开了共识会议，获取了几个重症监护学 会成员的意见，并制定了 ARDS全球新定义。急性呼吸窘迫综合征是一种由肺部炎症而非心源性肺 水肿引起的急性低氧性呼吸衰竭的临床综合征。它于1967 年首次被描述。1988年，一个更明确的临床定义量化了生理 性呼吸损伤的严重程度（肺损伤评分）。从那时起，ARDS的临 床定义进行了多次修订

2、，首先是1992年由美国胸科学会和 欧洲重症医学学会（ESIao召集的美欧共识会议（AEeC）,随 后是2012年由ESlCM在柏林召集的ARDS定义工作组。对定 义的每次修订都是为了提供一个定义，该定义能够一致和准 确地识别具有相似特征的患者，以进行临床护理和流行病学、 观察性以及干预性研究。尽管ARDS柏林定义是向前迈出的 重要一步，但在发布后不久它的一些局限性就得到了承认。 具体来说，在没有机械通气条件的地方，无法满足其对无创 或有创通气的要求。自柏林定义发表以来的十年中，在ARDS的管理和研究 方面的一些发展促使人们考虑扩大柏林定义。首先，用于评 估ARDS氧合标准的无创脉搏血氧测定方

3、法已在观察性研究 和临床试验中得到验证和应用。其次，在2015年FL0RALI 试验发表后，经鼻高流量氧疗（HFNe）用于治疗严重低氧性呼 吸衰竭的情况有所增加，并在C0VID-19大流行期间得到广 泛使用。采用HFNO治疗的急性低氧性呼吸衰竭患者不符合 柏林定义，该定义要求使用有创或无创机械通气，呼气末正 压（PEEP）至少为5cmH20。第三，柏林定义在资源有限的情 况下存在问题，因为胸片、动脉血气和机械通气并不总是可 用的。由于有这些限制，在资源有限的情况下的基加利修订 诞生了，然而基加利修订并没有正式纳入目前的ARDS定义。 最后，超声成像越来越多地用于急性低氧性呼吸衰竭的危重 患者，

4、有时取代传统的胸部X线摄影为了应对证据和实践中的这些变化，2021年6月召开了 一次具有广泛国际代表性和参与者来自不同背景的全球共 识会议，为更新ARDS定义提出建议。一旦就扩大的ARDS全 球定义达成共识，就寻求来自世界各地的临床医生、研究人 员和联合卫生专业人员的意见，以提供共识会议成员之外的 意见。本报告提供了本次共识会议的建议，还包括评估可行 性、可靠性和预后有效性的前瞻性研究的优先事项。ARDS全球新定义诊断标准概念模型：ARDS是一种急性、弥漫性、炎症性肺损伤， 由肺炎、非肺部感染、创伤、输血、烧伤、误吸或休克等危 险因素诱发。由此造成的损伤导致肺血管和上皮通透性增加, 肺水肿和重

5、力依赖性肺不张，所有这些都有助于通气肺组织 的损失。临床特征为动脉低氧血症和弥漫性影像学阴影，伴 分流增加、肺泡死腔增加和肺顺应性降低。临床表现受医疗 管理（体位、镇静、肌松和体液平衡）的影响。组织学表现 各不相同，可能包括肺泡内水肿、炎症、透明膜形成和肺泡 出血。适用于所有ARDS类别的标准：危险因素和肺水肿来源：由急性风险因素引发，如肺炎、 非肺部感染、创伤、输血、误吸或休克。肺水肿不完全或主 要归因于心源性肺水肿/液体超负荷，低氧血症/气体交换异 常也不主要归因于肺不张。然而，如果存在ARDS的易感风 险因素，则可以在存在这些条件的情况下诊断ARDS。时机：在危险因素预估出现或出现新的或

6、恶化的呼吸道 症状的1周内，低氧性呼吸衰竭急性发作或恶化。胸部成像：胸片和CT上双侧阴影，或超声双侧B线和/或实变，不能完全用积液、肺不张或结节/肿块来解释。适用于特定ARDS类别的标准：非插管ARDS：PaO2FiO23OO mmHg 或 SpO2FiO2315 （如果 SpO2 97%）,使用HFNO时氧流量三30Lmin 或 NIV/CPAP呼 气压力至少5cm H20o插管ARDS：轻度：20（KPaO2Fi02W300 或 235WSpO2FiO2W315 （如果 SpO297%）中度:100Pa02Fi02200 或 148SpO2FiO2235 （如果 SpO297%）重度：Pa

7、02/Fi02W100 或 502/02乏148（如果 Sp0297%）资源有限环境下的ARDS：SpO2FiO2315 （如果SpO297%）。在资源有限的情 况下，诊断不需要呼气末正压或最小氧流量。1 .超声操作员应在使用超声方面接受良好培训，可识 别双侧肺通气缺失（例如，多个B线和/或实变）和其他提示 非心源性肺水肿的超声发现（例如，胸膜线异常）。2 .修改后的氧合标准可应用于动脉血气和/或HFN0、NIV 和机械通气不能常规使用的情况。3 .血气和血氧测量应在患者舒适休息时进行，并至少在 体位、Fi02或流量改变30分钟后进行。对于脉搏血氧计， 应确保适当的波形和血氧计放置。SpO2F

8、iO2在饱和度97% 以上无效。如果怀疑血红蛋白异常，如高铁血红蛋白血症或 碳氧血红蛋白血症，不建议脉搏血氧测定诊断。概念模型委员会一致认为，柏林定义中提出的概念模型，经过轻 微修订，继续反映了当前对病理生理学的理解和证据（表1）。 ARDS是一种由肺炎、非肺部感染、创伤、输血、烧伤、误吸 或休克等危险因素引起的急性、弥漫性、炎症性肺损伤。由 此产生的损伤会导致肺血管和肺泡上皮通透性增加引起肺 水肿。此外，重力依赖性肺不张导致充气肺组织的损失。ARDS 的临床特征是动脉低氧血症和与分流增加、肺泡死区增加和 肺顺应性降低有关的肺部双侧放射学阴影。临床表现可能受 到医疗管理的影响而不同，这些影响包

9、括了 PEEP的初始水 平、液体管理策略、镇静和神经肌肉阻滞、俯卧位。组织学 表现各不相同，通常包括肺泡内水肿、炎症、透明膜形成和 肺泡出血，通常称为弥漫性肺泡损伤；然而，这些组织学特 征并不总是存在，并且对于ARDS的临床诊断也不是必需的。 该概念模型保留了柏林定义的基本组成部分，并进行了少量 修改。时机、危险因素和肺外因素委员会一致认为，应保留目前诊断ARDS的时间范围： 低氧性呼吸衰竭的急性发作或恶化被定义为在诱发危险因 素发生的一周内发生，或在出现新的或恶化的呼吸道症状一 周内发生。由于症状延长可能先于进展为直接呼吸衰竭，如 C0VID-19病例，也考虑过延长低氧血症性呼吸衰竭发病时间

10、； 但是，将定义扩大到包括使用HFNO（详见下文）应该可以实现 更早的诊断，因此维持急性发作呼吸衰竭一周的时间范围。 低氧性呼吸衰竭和肺水肿的急性发作或恶化不应完全或主 要归因于心源性肺水肿或液体过载、肺不张或肺塌陷、胸腔 积液、肺栓塞。如果存在ARDS的易感危险因素，并且临床 医生认为这些其他情况（如液体超载、肺不张）不太可能是低 氧血症的主要原因，则可以在存在这些情况的情况下诊断 ARDSo如果急性低氧性呼吸衰竭主要不是由慢性肺部疾病 （如慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病或肺动脉高压）引起的, 那也可以在存在这些疾病的情况下诊断为ARDSo胸部成像委员会一致认为，胸部影像学标准应包括双侧放射

11、学 （胸片或计算机断层扫描）或超声检查结果，提示肺通气不足, 但不能完全由积液、肺不张或结节/肿块来解释。尽管胸片 对双侧阴影的鉴别可靠性较差，但胸片是危重患者中最常见 的成像方式，尽管存在局限性，但仍建议将其保留在定义中。 此外，委员会建议接受超声作为识别与（非心源性）肺水肿或 肺实变相一致的肺通气丧失体征的一种方式，特别是在没有 胸片或计算机断层扫描的情况下。有证据表明，如果操作者 受过检测双侧实变和非心源性肺水肿的培训，超声是可靠的, 这种方法在资源有限的地区尤其有价值。氧合委员会建议创建三种ARDS分类，以扩展目前的ARDS定 义：非插管ARDS、插管ARDS和资源有限情况下修改的AR

12、DS 分类（表1和图1）。委员会建议在非插管性ARDS类别下的定 义中包括需要最低水平的NlV（如柏林定义）或HFNO支持的患 者。然而，这种方法将其定义限制在可以使用这些呼吸支持 装置的护理环境中。委员会一致认为，满足某一综合征诊断 标准的潜力不应受到资源限制的影响。因此，在没有先进呼 吸支持装置的环境中，建议正式采用基加利修订的ARDS临 床定义。自FL0RALI试验发表以来，HFNO的使用大幅增加。在一 项研究中，93%的接受HFNO治疗的C0VID-19患者在插管、 机械通气和PEEP治疗后，仍然符合ARDS氧合标准，包括重 度ARDS标准。虽然单独接受HFNo治疗的患者（即从未进展

13、到有创机械通气的患者）的死亡率较低，但是这与单独使用 NIV治疗的患者相似，而后者符合ARDS柏林定义。将HFNO 患者纳入修订定义的一个重要优势是，ARDS可以更早地被发 现，使早期干预试验更可行。这些对当前定义的更新将使研 究人员能够比较每一类ARDS患者（非插管、插管、资源有限） 的治疗和结果。资源有限的选择将使低收入国家的研究人员 能够在其医院中确定ARDS人群并进行临床研究。委员会同意允许使用Sp02Fi02作为PaO2FiO2诊断ARDS的替代方法。虽然动脉血气（ABG）测量一直是评估ARDS 低氧血症的金标准，但由于两个原因，增加了 SpO2FiO2的 替代使用：1）在资源有限的

14、环境中ABG的可用性不一致；2） 高收入国家ABG监测频率下降。只要SpO2W97%（且不存在血 红蛋白异常，见表1的脚注），SpO2Fio2线性和非线性计算 PaO2FiO2均表现良好。最近的ARDS临床试验已使用 SpO2FiO2进行患者选择，并且通过SpO2FiO2诊断为ARDS 的患者与通过ABG诊断的患者具有相似的临床结果。委员会 同意使用Rice线性方程来定义SpO2FiO2的截止值，因为 其对低氧血症的敏感性和特异性与非线性估算相当，并且计 算更简单。补充D中进一步讨论了这一建议的基本原理，包 括如果存在影响患者诊断或治疗的不确定性，建议测量动脉 血气。虽然一种经过验证的、无创的

15、、廉价的氧合评估方法具 有明显的优势，但脉搏血氧仪对皮肤较黑的低氧血症患者和 休克患者可能缺乏足够的敏感性。考虑到要确保更新的定义 促进医疗保健的公平性，并适用于所有患者群体，以及许多 ARDS患者的全身灌注较差，这些限制令人担忧。尽管如此, 委员会认为，在所有医疗保健环境中，脉搏血氧计的现成可 用性超过了一些患者漏诊低氧血症的缺点，因为总体效果将 是增加ARDS目前诊断不足环境中的健康公平性。几项试验仅纳入了 Pa02Fi02150 mmHg （柏林定义中未 指定临界值）的患者，从而丰富了预测死亡率较高的人群。 临床研究表明，无论是使用原始的Pa02FiO2还是SpO2FiO2 的估算值，柏

16、林定义中严重程度类别表明死亡率随严重程度 的增加而增加。除了允许相应的SpO2FiO2值满足每种类别 的低氧血症标准外，没有令人信服的循证理由来改变严重程 度类别。来自全球重症监护协会的意见附录2列出了来自21个全球重症监护协会成员的意见。这些评论是个人意见，并不反映社会认可。大多数意见是支 持的，但也有人担心超声评分者之间的差异和深色皮肤受试 者使用脉搏血氧饱和度，这两者都值得进一步研究（表3）。ARDS全球定义的建议建立在公认的ARDS柏林定义的基 础上，纳入了临床实践和科学证据的变化，并促进了在诊断 和治疗资源有限（包括呼吸支持设备、胸部X线摄影和动脉 血气分析）的环境中的应用。此外，它解决了柏林定义的几 个局限性，并扩展了研究ARDS自然史的能力。ARDS病理生 理学的主要概念模型与柏林定义相比没有改变。但是对概念 模型进行了微小的修改，以强调AR