建设用地土壤污染状况调查报告评审申请表.docx

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1、建设用地土壤污染状况调查报告评审申请表项目名称联系人联系电话电子邮箱地块类型口经土壤污染状况普查、详查、监测、现场检查等方式表明有土壤污染风险的 建设用地地块口用途变更为住宅、公共管理与公共服务用地的地块口土壤污染重点监管单位生产经营用地用途变更或者其土地使用权拟收回、转 让的地块口法律法规规章规定应当开展土壤污染状况调查及评审的其他情形地块土地使用权取得时间（地方人民政府以及 有关部门申请的，填写 土地使用权收回时间）年 月 日前土地使用权人建设用地地点泰安市县（市、区）乡镇（街道）街（村）、门牌号经度：。纬度： 口项目中心 口其他（简要说明）四至范围（可另附图）注明拐点坐标（2000国家大

2、地坐标系）占地面积（n?）行业类别（现状为工矿 用地的填写该栏）口有色金属冶炼口石油加工口化工口焦化口电镀口制革口医药口固体废物填埋口危险废物贮存、利用、处置活动用地其他有关用地审批和规划 许可情况已依法办理建设用地审批手续已核发建设用地规划许可证 口已核发建设工程规划许可证规划用途（注：根据国土空间 调查、规划、用途管制 用地用海分类指南（试行）填写）口第一类用地：口第二类用地：不确定报告主要结论（可另附页）申请人：（申请人为单位的盖章，申请人为个人的签字）申请人承诺书本单位（或者个人）郑重承诺：我单位（或者本人）对申请材料的真实性负责；为报告出具 单位提供的相应资料、全部数据及内容真实有效

3、，绝不弄虚作假。如有违反，愿意为提供虚假资料和信息引发的一切后果承担 全部法律责任。承诺单位：（公章）法定代表人（或者申请个人）：（签名）报告出具单位承诺书本单位郑重承诺：我单位对XXXX报告的真实性、准确性、完整性负责。 本报告的直接负责的主管人员是：姓名：身份证号：负责篇章：签名：本报告的其他直接责任人员包括：姓名：身份证号：负责篇章：签名：姓名：身份证号：负责篇章：签名：姓名：身份证号：负责篇章：签名：如出具虚假报告，愿意承担全部法律责任。承诺单位：（公章）法定代表人：（签名）专家个人审查意见表项目名称报告编制单位总体意见： 通过，无需修改 通过，但需修改，修改完善后不需要专家复核确认

4、通过，但需修改，修改完善后需要专家复核确认 未通过具体评审要点及修改意见：专家签字:专家复核意见表报告名称专家姓名职称工作单位联系方式专家复核意见1 .明确调查报告是否按照专家意见逐一进行了完善和修改。2 .明确修改后的调查报告结论是否可信，给予是否通过审查的明确结论。不通过的需 说明原因。专家签字：年 月 日土壤污染状况调查报告评审归档材料清单1 .建设用地土壤污染状况调查报告评审申请表（纸质签字盖 章版）；2 .申请人承诺书（纸质签字盖章版）；3 .报告出具单位承诺书（纸质签字盖章版）；4 .土壤污染状况调查报告及相关附件（纸质备案稿，报告封 面需加盖申请人和报告编制单位公章，第二页有责任人员签字， 与申请表一致；检测报告需加盖检测单位公章，证明与原件一 致）；5 .报告主要内容公示证明材料（纸质盖章版）；6 .开展前期污染识别及后续采样过程的图片、记录、表格、 政府文件和历史材料等所有纸质材料；7 .地块拐点坐标及范围图（纸质盖章版）；8 .归档材料电子版。