患者的系统评估.docx

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1、患者的系统评估一、系统评估(一)神经系统的评估1 .意识评估 意识是神经系统疾病最早最敏感的指 标。人类正常的意识活动应包括觉醒状态和意识的内容与行 为。判断意识清醒的标准是患者对熟悉的人物、时间和空间 能否正确定向。通过听觉刺激，呼唤患者，昏迷患者对此无任何反应。 如患者意识损害程度较轻，可现呻吟、睁眼甚至言语，并能 认知自我与周遭环境。临床上应用格拉斯哥昏迷量表 (Glasgow Coma Scale, GCS)来描述患者的精神状态并检 查和解释意识水平的变化。该方法用于评定患者(如头部外 伤)的神经功能状态，包括语言、运动及感觉刺激的反应能 力，三者相加表示意识障碍程度，最高15分，最低

2、3分。8 分以下为昏迷，7分或更低时标志着严重的神经系统损害。 数值越低表明意识障碍越严重、脑死亡或预后极差。2 .瞳孔评估 观察患者瞳孔大小、形状、对光反射。 对即使无颅脑外伤的危重症患者，瞳孔观察也是一项重要的 基础评估内容。一侧瞳孔散大，对光反射消失，提示可能有 对侧大脑神经损伤；一侧瞳孔缩小，对光反射正常，常伴同 侧面部少汗或无汗，眼裂变小，称为Horner综合征，在排 除颈部交感神经受损的可能后应考虑是否存在脑干的局灶 性损伤；双侧瞳孔缩小，提示脑桥损伤、蛛网膜下腔出血或 吗啡等药物影响；双侧瞳孔时大时小提示中脑及其附近损伤 或出血；双侧瞳孔散大，对光反射消失则提示脑疝晚期，预 后极

3、差。3 .神经反射评估神经反射包括咽反射、角膜反射、巴 氏征、布氏征、克氏征等。(1)咽反射和角膜反射：咽反射和角膜反射是正常的 生理反射。咽反射用以检查第IX和X对颅神经，检查方法为 嘱患者张口，用压舌板轻触咽后壁，正常情况下引起作呕反 应。角膜反射的检查方法为检查者用细棉签纤维由角膜外缘 轻触患者的角膜，正常时被检查者眼睑迅速闭合，称为直接 角膜反射；刺激一侧眼角膜对侧出现眼睑闭合反应称为间接 角膜反射。角膜反射完全消失见于深昏迷患者。(2)巴氏征(Babinski)：巴氏征为病理体征。检查 时，被检查者取仰卧位，下肢伸直，检查者一手持握其踝部， 另一手用钝针或竹签沿足底外侧缘，由后向前划

4、至小趾根部, 再转向内侧。正常人表现为足趾向跖面屈曲，即巴氏征阴性； 如表现为拇趾背屈，其余四趾呈扇形展开，则为巴氏征阳性。 见于上运动神经元损伤，如脑血管意外、脊髓横断性损伤等。(3)脑膜刺激征：脑膜刺激征包括颈项强直(neck rigidity)、布氏征(Brudzinski) (+ )、克氏征(Kernig) (十 )、双侧深反射对称性亢进、角弓反张。脑膜刺激征阳 性一般提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血等神经系统疾病。颈部 阻力检查时患者仰卧位，检查者以手托扶患者枕部作被动屈 颈动作以测试颈肌抵抗力，若抵抗力增强则为颈强直。布氏 征检查时嘱患者仰卧，下肢自然伸直，检查者一手置于患者 胸前以维持

5、胸部位置不变，另一手托其枕部使头部前屈，若 出现两侧膝关节和髓关节同时屈曲则为阳性。克氏征检查时 嘱患者仰卧，检查者先将其一侧下肢雕、膝关节屈曲呈直角 并保持不变，再将其小腿尽量上抬伸膝，正常膝关节可伸达 135以上，阳性表现为伸膝受限并伴有疼痛与屈肌痉挛。4 .肌力的评估 肌力是肌肉收缩时产生的力量，肌力评 估是在肌力明显减弱或功能活动受到影响时检查相关肌肉 或肌群的最大收缩力量。肌力评估常用的方法是手法肌力检 查法，这种方法简单易行不借助任何器材，仅靠检查者徒手 对受试者进行肌力测定的方法。将测定的肌肉力量分为6 级，具体见表2TT表2-1-1肌力分级分级临床表现0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉

6、完全无收缩力1级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动（可见肌肉轻微收缩）2级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力（肢体能平移）3级肢体可以克服地心引力，抬离床面4级能对抗阻力，但比正常者弱5级正常肌力（肌力正常，运动自如）（二）循环系统的评估循环系统的主要评估内容是中心循环和周围循环的评 价，以判断患者的灌注是否良好。L心率、节律、血压监测 动态、持续进行心率、节 律及血压的监测，及时发现病情变化。血压监测可以根据患 者病情采用有创或无创监测。前者被认为是重症患者抢救治 疗期间的首选监测方式。不排除个体差异和特殊情况下无创 血压与有创血压差值较大。建议最佳策略为有创与无创血压 同时监测，床

7、边心电监护注意ST段、QT间期、PR间期、QRS 波形的变化。2 .观察皮肤颜色和温度 尤其关注口唇、黏膜和末梢 肢体的颜色与温度，评估指甲颜色和毛细血管充盈时间。若 再充盈时间大于3秒,则被称为“毛细血管再充盈试验阳性”。3 .水肿的评估观察是凹陷性还是非凹陷性水肿，如为凹陷性水肿，评估水肿的程度。评估时指压水肿处，评估 皮肤的凹陷程度和恢复情况。可分为轻度水肿、中度水肿、 中重度水肿、重度水肿。轻度水肿临床表现为凹陷W2mm, 并且迅速恢复；中度水肿临床表现为凹陷24mm,在10 15秒内恢复；中重度水肿临床表现为凹陷46mm,需要1 分钟才能恢复；重度水肿临床表现为凹陷68mm, 25分

8、 钟恢复。全身性水肿常见于慢性心衰、肝硬化、肾病综合征、 怀孕；外周性水肿常见于深静脉血栓、淋巴水肿、心衰以及 肿瘤引起的静脉回流障碍导致的水肿。4 .脉搏强度脉搏强度是评价循环的一项重要指标。危 重患者应常规评估双侧足背动脉搏动，如果脉搏难以触及， 可使用多普勒探测是否存在血流。5 .颈静脉充盈度正常成人卧位时颈静脉充盈度不超 过锁骨上缘至下颌角距离的下2/3处，而立位或坐位时不见 充盈。若取3045的半卧位时颈静脉充盈度超过正常水 平，称为颈静脉怒张，提示静脉压增高。（三）呼吸系统评估通气和氧合是否足够是呼吸系统的主要评估内容。L呼吸频率、节律、深度的评估观察有无呼吸过快、 过缓，有无浅快

9、或深大呼吸；有无发生呼吸节律的变化，如 潮式呼吸、呼吸暂停、叹息样呼吸等。6 .呼吸音听诊 呼吸音听诊是呼吸系统评估中最重要 的方法之一。听诊顺序从右肺尖开始，自上而下，由前胸部 到侧胸部及背部，在左右对称部位进行对比。听诊时注意听 诊音的部位、强度、音调、时相和性质等。7 .判断有无呼吸困难吸气性呼吸困难常见于上呼吸 道梗阻，可表现为三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向 内凹陷。呼气性呼吸困难常见于下呼吸道梗阻。观察经皮血 氧饱和度是最直接的方法，对于神志清醒无人工气道的患者 还可以根据患者的主诉及观察患者有无强迫体位判断患者 是否存在呼吸困难，结合动脉血气分析，给患者选择合适的 给氧方式和

10、氧浓度，评估是否需要使用辅助呼吸机。8 .人工气道患者 对于已放置人工气道的患者，观察 插管的型号和深度，妥善固定插管，气囊压力在2530cmH20; 评估吸引出的呼吸道分泌物的颜色、量、性状，并做好记录 以便以后观察；记录呼吸机设置的模式参数，如压力控制模 式、给氧浓度、潮气量、分钟通气量、呼吸频率、常规的报 警设置等；如有条件，持续呼出气二氧化碳浓度监测有助于 评价通气状况，通过测定呼出二氧化碳浓度和每分钟通气量, 还可以计算二氧化碳每分钟产生量、有效潮气量、无效腔与 潮气量之比等。9 .胸部常规检查胸部常规检查包括观察有无胸廓损 伤，是否存在伤口或瘀斑；胸廓的形状是否有不对称或畸形; 观

11、察呼吸运动以腹式呼吸还是胸式呼吸为主；观察是否存在 反常呼吸；触诊胸廓及颈部皮肤有无捻发感，评估有无皮下 气肿；留置胸管者应观察置管的刻度、固定是否牢固、周围 是否存在皮下气肿、胸管引流的情况、有无气泡等。（四）消化系统评估L营养状况包括患者的身高、体重、皮肤弹性，生化 指标如白蛋白、转铁蛋白等。10 腹部观察腹部是否对称、平坦，有无腹部膨隆；有 无外伤痕迹；肠鸣音听诊，腹部的四个象限均需听诊，听诊 时间不少于1分钟。肠鸣音亢进常见于胃肠道出血，当其音 调、频率、强度有明显增强，甚至出现叮当声或金属音时见 于机械性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失，见于急性弥漫性腹膜 炎、电解质紊乱或肠麻痹；触诊腹部是

12、否存在压痛、反跳痛 和肌紧张。11 不可忽视与症状有关的信息，如与症状相关的发作情 况、持续时间、性质、剧烈程度、部位以及加重因素、缓解 因素、用药史和伴随症状。12 粪便颜色、性状、量的变化代表不同的临床意义，应 具体分析病情程度。13 引流管已放置腹部引流管的患者需观察腹部引流 管放置部位有无渗血、渗液，引流液的颜色、性状、量及有 无特殊的气味及气体溢出，标记所有引流管的类型、刻度, 以便于观察引流管是否有滑脱；有造痿的患者需观察造痿口 状况并做好记录；留置胃管的患者需确认胃管的位置，并评 估是否通畅。（五）泌尿系统评估1 .尿液危重症患者采取留置导尿以便于观察单位时 间内尿量、尿色和尿液

13、的性质，通过单位时间内尿量的观察 来指导危重患者容量复苏，同时也能及时留取异常的尿液标 本，监测尿糖、尿蛋白或潜血。尿液的性质和尿量及血电解 质、血尿素氮、肌酎等监测是评价肾脏系统的重要化验指标。2 .导尿管及时评估是否可以尽早拔除导尿管以预防 导尿管相关性感染。3 .膀胱造瘦 有膀胱造疹的患者需检查造瘦口是否清 洁、有无溢漏。（六）其他评估评估患者有无电解质失衡、代谢紊乱、凝血功能异常， 观察全身皮肤颜色有无瘀斑、瘀点和出血，全身有无肉眼可 见的出血，以及评估患者体温、血糖、血常规等。（七）皮肤评估皮肤是人体抵御感染的第一道防线。因此在整体评估时, 应仔细评估全身皮肤的完整性，及时做好预防措

14、施，减少皮 肤问题的发生。观察皮肤的完整性、颜色、温度和弹性，注 意皮肤问题的部位、范围及程度，及时处理问题皮肤，如清 洁、消毒或必要时清创、换药等，并做好伤口大小、深度、 有无潜行、渗液情况等记录。动态持续关注并护理受损的皮 肤，进行班班交接，使得危重患者皮肤护理得以延续护理。L大小便失禁患者进行失禁风险评估，会阴评估工具 （Perineal Assessment Tool, PAT）使用简单方便，其评 估表由刺激物类型、刺激时间、会阴皮肤状况及全身影响因 素组成，总分412分，分数越高表示失禁性皮炎危险性越 高，总分在46分之间属于低度危险，712分属于高度危 险。对于7分以上的失禁患者应

15、及时采取常规预防措施，如 及时清理大小便，使用液体敷料保护皮肤等（表2-1-2）。表2-1-2会阴评估工具（PAT ）评估项目刺激时间床单/尿布qh床单/尿布q4h床单/尿布q2h会阴皮肤状况皮肤干净、完整红斑、皮肤合并或不合并念珠菌感染皮肤脱落、糜烂合并或不合并皮炎刺激物类型成型的粪便或尿液尿液软便混合或未混合水样便或尿液影响因素：低蛋白、感染因素、OT个影响因素2个影响因素3个以上影响因素鼻饲营养或其他2.其他医源性因素引起的皮肤损伤如医用黏胶相关性 皮肤损伤（medical adhesive related skin injury, MARSI）； 固定器具（如约束具、腹带、颈托等）、监

16、护设备、气管插 管和气管切开固定带、使用控温仪物理降温或升温等引起的 器械性皮肤损伤。具有上述高危因素的患者因从入院开始建 立全面风险评估策略包括对任何皮肤完整性的改变而进行 全面皮肤评估，通过对主要危险因素的理解得出临床判断。3.重症患者在全身体格检查时应进行压疮危险因素评 分。Braden评估表（表2-1-3）被认为是较理想的压疮危险 因素评估表。评估表由患者的感觉、移动、活动能力和影响 皮肤耐受力的3个因素（皮肤潮湿、营养状况、摩擦力和剪 切力）等6个方面组成，总分623分，分值越低，压疮发 生的危险性越高。18分作为预测有压疮发生危险的最佳诊断 界值，其中1518分提示轻度危险，1314分提示中度危 险，1012分及以下