心衰患者出院前如何评估和处理充血.docx

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1、心衰患者出院前如何评估和处理充血充血为AHF临床表现主要特征急性心力衰竭（AHF）有四种主要临床表现：急性失代偿性心 力衰竭（ADHF）,急性肺水肿、右心室衰竭和心源性休克，充血 为上述临床表现主要特征。既往研究显示，在AHF住院患者中有83%患者存在充血症 状或体征，约1/3 AHF住院患者出院时存在残余充血，且残余充 血的存在及其程度与心衰再入院及死亡高风险相关。治疗充血是AHF的治疗基石2021年ESC/HFA心衰指南提出,治疗充血是急性心力衰竭 的治疗基石。心衰患者出院前应充分评估有无残余充血、并应优 化药物治疗方案（IC类推荐）。在近期正在举行的2023年ESC大会上指出：对于因慢性

2、心衰失代偿急性失代偿患者，应尽量维持循证口 服药物治疗；对于新发心衰患者，在血流动力学稳定后应尽早启 动循证口服药物治疗。在出院前2天开始滴定循证心衰药物剂量，出院后积极评估 随访并应用至最大剂量，能显著减低心衰再入院及死亡风险。在优化循证口服药物治疗同时充分缓解充血。一、病因治疗对于AHF患者，首先处理可能存在的心衰加重病因（冠脉再 灌注治疗、降压治疗、复律等），同时减轻充血。二、减轻充血治疗无论心脏射血分数，有充血临床表现的AHF患者均应减轻充 血。在HFrEF. HFmrEF. HFpEF患者中减轻充血的治疗策略是类 似的，且治疗效果在三组中相近。然而，对于AHF患者的减轻充血方案，例如

3、利尿剂类型和剂 量、以及联合应用其他治疗方案（如乙酰哇胺、多巴胺、超滤等） 都值得去深入探讨。1、利尿剂（1）伴利尿剂伴利尿剂是充血性AHF治疗的基石。根据指南推荐，对于有 充血症状/体征的AHF患者推荐静脉伴利尿剂（IC类推荐）。值得关注的是，应用伴利尿剂期间，需警惕电解质失衡、高 尿酸血症、神经激素激活等。DOSE-AHF试验表明，与低剂量组相 比，高剂量组伴利尿剂（至少80 mg日吠塞米等效剂量）对于缓 解呼吸困难、减轻体重作用局限，同时存在肾功能恶化可能。 临床上，可根据指南给予相应利尿方案。利尿剂治疗从初始静脉给药开始：若患者入院前每日口服利尿剂，则静脉给药剂量为口服药的 2倍；若患

4、者院前未口服利尿剂，则启动静脉给药2040 mg吠塞 米。利尿治疗后根据2h点尿钠水平、6 h尿量评估利尿反应: 若初次治疗剂量利尿效果不理想，可增加静脉给药剂量直至 最大剂量（一般认为吠塞米400600 mg日，对于重度肾功能不 全患者，吠塞米最大量可高达1000 mg）；若利尿方案可达到预期尿量，则每12 h重复上述方案直至 充血得到完全缓解。若单用伴利尿剂无法达到预期，需考虑联合应用其它靶点利 尿剂。（2）嘎嗪类利尿剂指南指出，对于增加伴利尿剂剂量无反应的充血心衰患者， 可考虑使用伴利尿剂联合嘎嗪类利尿剂治疗（a B类推荐）。 但需警惕低钠血症、低钾血症、肾功能恶化等。2、SGLT2抑制

5、剂SGLT2抑制剂通过抑制葡萄糖在肾小管的重新收、发挥渗透 性利尿作用。此外，SGLT2抑制剂主要减少组织间液容量，对血 容量影响小。EMPULSE研究显示，在住院AHF患者中应用恩格列净可以有 效缓解充血，显著改善患者临床结局，减少死亡及心衰事件的发 生。对于伴利尿剂抵抗患者，联合喂嗪类利尿剂或SGLT2抑制剂 方面，根据近期发表在European Heart Journal杂志上的一项 临床研究(NCT04860011)结果显示，达格列净在缓解充血方面并 不优于美托拉宗。3、乙酰嗖胺乙酰嗖胺是一种碳酸酎酶抑制剂，可通过抑制碳酸酎酶活性, 减少近曲小管对钠的重吸收，增加钠向髓伴输送、协同伴利

6、尿剂 可促进钠水排泄、进而产生利尿作用。ADVOR临床试验结果提示，在神利尿基础上联合乙酰松胺 (500 mg qd)可增加尿钠排泄、短期内缓解改善症状。4、血管加压素拮抗剂以托伐普坦为代表药物的血管加压素拮抗剂，可通过与肾脏 集合管的血管加压素受体结合，阻断水重新收、增加水排泄而利 尿。其可增加血浆渗透压，促进液体从组织向血管转移。5、多巴胺关于多巴胺在AHF患者中的作用，DAD-HF II研究、 ROSE-AHF研究结果提示，在利尿基础上联合小剂量多巴胺未能增 加利尿作用。6、超滤超滤虽然对AHF有效，但并非常规手段。根据AVOID研究、CARESS-Hf研究结果提示，使用超滤作为 减轻充

7、血潜在风险大于益处，需把握其适应症、禁忌症。三、小结应仔细评估因心衰住院的患者，出院前在优化心衰口服循证 药物同时强化治疗充血，避免残余充血，制定个性化的方案，必 要时多靶点利尿联合应用。心衰患者个体化精准治疗是临床需要 重视的问题。适当的容量控制是改善患者临床症状的关键，也是心力衰竭 患者能顺利使用改善预后的新四联药物的基石。但如何能迅 速安全地减轻心衰患者的充血状态，目前还有争议。高剂量组科 利尿剂并未比低剂量组有显著获益；不同伴利尿剂的作用亦无明 显差异。伴利尿剂仍然是心衰患者容量控制的核心用药。减轻心衰患者充血状态的策略还需要更多的研究来探讨，但 多靶点药物的早期联合应用值得关注。EMPULSE研究显示急性心 衰患者早期应用恩格列净可以有效减轻充血，改善患者临床结局。 ROSE AHF研究提示，合并肾功能不全的HFrEF患者对多巴胺的 反应性更好。传统利尿剂主要通过排钠降低血管内容量，而组织间隙水肿 需要通过利水利尿剂（SGLT2抑制剂、托伐普坦）促进液体从组 织向血管转移而减轻。早期联用不同靶点的利尿剂可能是减轻心 衰患者充血状态的方向。