心导管室质量与安全管理量化考核标准（2023-2）.docx

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1、心导管室质量与安全量化考核标准（试行）（96分）序号项目考核要点评分标准扣分原因得分1科室管理 （20 分）1、有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程。医师、 医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格，有资格证书。查看介入工作人员资格证书，缺失扣1分/人； 擅自开展未经批准项目者（本院医务科无登记备 案）扣5分；制度、流程、预案、职责不健全扣2分；提问相关人员对制度、流程、预案、职责、介入 适应症与禁忌症是否了解，回答不全扣2分/人 次；记录缺少或填写不规范、不完整扣2分；报告单不准确或未及时发放扣2分；抽查5份病历：PCK PM. ESP,无手术报告扣2 分，无术前讨论扣2分，适应证掌握

2、不好扣5分， 无术后记录扣2分。科室应急预案未健全-22、有各级医师掌握介入诊疗技术的适应证与禁忌证。3、有健全的心血管导管室管理制度和责任制度（人员职责、 参观制度、无菌制度、设备管理制度）。4、有完整的介入手术操作流程（CA、PCK PM、EPS、RF）5、有手术登记本，对术后患者进行随访记录。6、有健全的介入手术知情同意书、报告档案，手术报告准确 及时。2医疗质量 与安全管 理 （40 分）1、有由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量控制小 组。负责科室医疗质量和安全管理，并有工作记录。查看各质控本无记录扣5分/次；无持续改进扣2分；提问工作人员对以上内容是否了解，回答不全扣2分/人

3、次；无学习计划扣2分，未按时学习扣1分；未统计、总结、分析扣4分/项；无年度学习计 划-22、质量与安全管理制度健全，有落实，有质量反馈，有持续 改进。3、对相关人员有培训与教育计划，有记录并落实。4、每月进行介入诊疗术各种并发症的统计分析。5、科室定期召开质量与安全专题会议，对存在的质量与安全 隐患进行分析、总结、反馈，提出改进意见（医疗安全（不） 良事件、纠纷（预警）记录本（含非计划再次手术记录）。序号项目考核要点评分标准扣分原因得分3介入耗材 管理 （10 分）1、有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追 溯。查看介入诊疗器材登记本，无记录扣1分；证件 不齐全，过期破损扣1-2

4、分。未按规定执行扣2分。2、所有诊疗器材包括一次性使用医疗用品符合国家规定，证 件齐全，存放符合要求，无过期破损等。3、对不可重复使用的一次性介入材料有明确规定并严格执行。4、一次性介入材料使用后立即销毁并记录在案。4设备管理 （5分）定期检查设备的使用情况，专人负责，有使用及维修记录。无记录扣5分。5急救管理 （10 分）1、有抢救工作制度和抢救流程。无制度、流程扣2分。未执行“五定”扣5分抢救设备及药品不完整扣3分。2、急救设备及药品做到五定：“定数量品种、定点放置、定 专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。3、抢救设备及药品处于备用状态，完好率100%o6消毒隔离 管理 （10 分）1、有导管室消毒隔离制度并落实，定期质量反馈。无制度扣2分，未落实扣1分；无记录扣2分。提问相关人员回答不全扣2分/人次。2、每月有空气、物体表面、手的细菌培养微生物监测，有记 录。3、严格执行手卫生规范，手卫生知识知晓率100%o7环境保护 及工作人 员职业健 康防护 （5分）1、有放射诊疗和放射防护管理制度，并落实。未落实扣2分。发现1人未佩戴扣1分。无培训、演练扣2分。2、放射诊疗工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计。3、定期对相关人员防护进行培训，组织应急演练，并有考核。检查人员：被检查科室负责人签字:时间：时间：2023.2