布鲁氏菌病诊疗方案（2023版）.docx

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1、附件8布鲁氏菌病诊疗方案（2023年版）布鲁氏菌病（BrUCelIOsis,简称布病）又称“波状热”，是 由布鲁氏菌（BnICelIa）感染引起的人畜共患传染病，我国 主要在北方地区流行，近年来南方地区的流行强度亦有所增 加，局部地区时有疫情发生。布鲁氏菌病为中华人民共和 国传染病防治法规定的乙类传染病。为进一步规范临床诊 治工作，在2012年原卫生部印发的布鲁氏菌病诊疗指南 （试行）基础上，结合国内外研究进展和诊疗经验，制定 本诊疗方案。一病原学布鲁氏菌属是一组微小的球状、球杆状、短杆状细菌, 共有12个种，包括羊种、牛种、猪种、犬种、沙林鼠 种、 绵羊附睾种、鲸种、鳍种、田鼠种、人源种和赤

2、狐种。其中 羊种、牛种、猪种和犬种布鲁氏菌可造成人感染。电镜下羊 种布鲁氏菌为明显的球形，大小约为0.30.6m,牛种和猪 种布鲁氏菌多呈短杆状或球杆状，大小约为062.5m0布 鲁氏菌没有鞭毛，不形成芽胞和荚膜。布鲁氏菌形态易受外 界环境因素的影响而发生改变，呈现多态性，细胞壁可增厚, 也可变薄，或者脱落。布鲁氏菌对湿热、紫外线、常用的消毒剂等比较敏感；对干燥、低温有较强的抵抗力。55湿热1小时或者60 湿热1020分钟、75%酒精、0.1%新洁尔灭和含氯消毒剂可 将其灭活。二、流行病学（一）传染源。感染的羊、牛、猪是主要传染源，其次是鹿、犬、啮齿 动物等。（二）传播途径。1 .接触传播：主

3、要通过皮肤黏膜直接接触带菌动物的组 织（如胎盘或流产物等）、血液、尿液或乳汁等感染，也可 通过间接接触污染的环境及物品感染。2 .消化道传播：食用含菌的生奶、水及未加工熟的肉制 品等食物感染。3 .呼吸道传播：可通过吸入病菌污染环境中的气溶胶感 染。（三）易感人群。人群普遍易感。农牧民、兽医、皮毛加工及屠宰工的感 染率比一般人群高。三、发病机制布鲁氏菌侵入人体后，被巨噬细胞吞噬，在局部淋巴结 生长繁殖并形成感染灶，约23周后突破淋巴结屏障而侵入 血液循环产生菌血症，表现出发热、乏力等感染中毒 症状。 进入血液循环的布鲁氏菌在肝、脾、骨髓、淋巴结等单核-吞噬细胞系统中形成新的感染灶，细菌繁殖再次

4、入 血，发热等症状再现，可在全身各脏器引起迁徙性病灶，累 及的脏器出现相应病变。布鲁氏菌内毒素及菌体还可导致变 态反应性病变。布鲁氏菌在巨噬细胞内有特定的生存 机制， 通过阻断巨噬细胞凋亡、抑制ThI特异性免疫反应和抑制肿 瘤坏死因子- （TNF-a）的产生等免疫逃逸机制而受到保护, 使病原体不易被清除。四、病理改变急性期主要病理改变为单核-吞噬细胞系统弥漫性增生, 器官受累时出现细胞变性及坏死，慢性期主要表现肉芽组织 增生。（一）肝、脾。有不同程度的细胞浸润、实质坏死及库弗氏细胞增生等, 可在肝门等部位形成肉芽肿。（二）淋巴结。感染早期几乎都会受累，表现为淋巴结内纤维组织增生, 形成硬结；可

5、发生坏死，出现化脓破溃。（三）骨、关节。主要表现为关节和关节周围软组织肿胀，多侵及脊柱和 大关节，引起骨质改变，甚至形成局限性骨质破坏、脓 肿， 也可见颅骨等少见部位骨质破坏等，继而出现广泛的骨修复, 表现为软骨下和破坏灶周围弥漫性骨质硬化，关节间隙变窄 甚至骨性强直以及肌腱韧带附着处骨化。（四）泌尿生殖系统。可有睾丸炎、附睾炎、卵巢炎、子宫内膜炎等相关病理 表现。（五）中枢神经系统。主要表现为脑脊髓膜炎，由细菌直接侵犯神经细胞和机 体的变态反应两方面因素所致，病理改变为神经细胞变性、 坏死、肉芽组织增生和硬化，神经纤维脱髓鞘。脑脓肿偶见 发生。（六）心、血管系统。心脏病变相对少见，主要侵犯主

6、动脉瓣、二尖瓣，可发 生溃疡、穿孔。主要组织学改变为纤维化、肉芽肿及钙 化。 还可累及心脏内膜、心肌和心包膜，血管病变主要为血管内 膜炎、血管周围炎、血管炎、血栓形成等。五、临床表现（一）一般表现。潜伏期一般为14周，平均为2周。以寒颤、发热、多汗、乏力、肌肉关节疼痛等为主要表 现。发热多发生在午后或夜间，体温下降时可出现大汗。肌 肉疼痛多见于两侧大腿和臀部，可呈痉挛性疼痛。关节痛多 见于脊柱、舐骼、膝、肩等大关节，可为游走性刺痛。可有 肝、脾及淋巴结肿大。持续时间约为23周。部分病例可仅 有低热。在此期间若未能得到规范有效治疗，在数天至2周 无热期后可再次出现发热表现，呈现出“波状热”。随着

7、病情进展，可出现骨关节、神经系统、泌 尿生殖系统损害等并发症。病程在3个月以内为急性期，36个月为亚急性期，超 过6个月为慢性期。（二）并发症。多见于早期未得到规范有效治疗的患者。1 .骨关节：脊柱炎（多为胸椎和腰椎）最为常见，还可 表现为外周关节炎（通常累及膝关节、酸关节和踝关节）和 舐骼关节炎。2 .泌尿生殖系统：表现为睾丸炎、附睾炎、卵巢炎、肾 小球肾炎、肾脓肿等。3 .呼吸系统：可见肺炎、胸腔积液。4 .神经系统：表现为脑脊髓膜炎、颅神经病变、周围神 经病、舞蹈症等，也可引起脑脓肿。5 .心血管系统：表现为心内膜炎、血管炎、心肌炎等。6 .皮肤：包括斑疹、丘疹、结节性红斑、皮肤溃疡、紫

8、 瘢、肉芽肿性血管炎及局部脓肿形成。脑脊髓膜炎和心内膜炎是造成死亡的主要原因。六、实验室检查（一）一般检查。白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞相对增多，有时可出现异常淋巴细胞，少数病例可有全血细胞减少，严重者可 引起噬血细胞综合征。急性期可出现血沉增快、C反应蛋白升高，降钙素原升高不明显。累及肝脏者可有肝酶升高。(二)病原学检查。1 .细菌培养：血液、骨髓、乳汁、脓性分泌物、关节液、 脑脊液、泌尿系统受累时的尿液等标本可培养到布鲁氏菌。 由于布鲁氏菌生长缓慢，应适当延长培养时间至少到1周。2 .核酸检测：上述标本布鲁氏菌核酸检测阳性，可协助 菌株鉴定。(三)血清学检查。1 .初筛实验。(1)虎红

9、平板凝集试验(RBT)阳性；(2)胶体金免疫层析试验(GlCA)阳性；(3)酶联免疫吸附试验(ELISA)阳性。2 .确证实验。(1)试管凝集试验(SAT)滴度为1:100+及以上，或 病程持续一年以上仍有临床症状者且滴度为1:50+及以上;(2)补体结合试验(CFT)滴度为1:10+及以上；(3)抗人免疫球蛋白试验(Coomb,s)滴度为1:400+ 及以上。需注意的是，不应以抗体检测滴度的变化作为疗效评 价指标。（四）其他检查。脑脊液检查适用于脑脊髓膜炎患者，可见脑脊液细胞数 （淋巴细胞为主）和蛋白增高。脑电图改变为非特异性。骨 关节影像学检查，脊柱炎时可见椎体骨质呈虫蚀状破坏，椎 体边缘

10、多发类圆形低密度影，椎间盘内低密度或等密度影， 伴相应椎间隙轻度狭窄，可形成椎旁脓肿；周围骨关节炎时 可见关节周围软组织肿胀、滑膜炎、骨质破坏等。七、诊断结合流行病学史、临床表现、实验室检查综合分析，作 出诊断。（一）疑似病例。符合上述临床表现，且有相关流行病学史。（二）临床诊断病例。疑似病例，血清学初筛试验任一项阳性者。（三）确诊病例。疑似或临床诊断病例，病原学或血清学确证试验中任一 项阳性者。（四）隐性感染。有流行病学史，符合确诊病例病原学和血清学检查标准, 但无临床表现。八、鉴别诊断布病临床表现多样，缺乏特异性，容易误诊、漏诊， 应与以下疾病鉴别。（一）结核病。我国布病与结核病流行区多有

11、重叠，临床表现类似，均 可有长期低热、多汗、乏力、淋巴结肿大等症状。病原学以 及特异性实验室检查（如结核菌素试验、干扰素释放试验、 结核杆菌涂片、培养及核酸检测等）有助于鉴别。（二）其他骨关节炎。布病性骨关节炎与其他骨关节炎临床表现相似，影像学、 病原学及特异性实验室检查有助于鉴别。（三）风湿热。布病与风湿热均可出现发热及游走性关节痛，但风湿热 可见风湿性结节及红斑，多合并心脏损害，而肝脾肿大、睾 丸炎及神经系统损害极为少见。实验室检查抗链球菌溶血素 “O”阳性，布病特异性检查阴性有助于鉴别。（四）风湿性关节炎。风湿性关节炎多有风湿热病史，病变多见于大关节，关 节腔积液少见，一般不发生关节畸形

12、，血清抗链球菌溶血素 “O”滴度增高，布病特异性检查阴性有助于鉴别。（五）伤寒、副伤寒。伤寒、副伤寒患者以持续高热、表情淡漠、相对脉缓、 玫瑰疹、肝脾肿大为主要表现，而无肌肉、关节疼痛、多汗 等布病表现。实验室检查血清肥达反应阳性，伤寒杆菌培养 阳性，布病特异性检查阴性有助于鉴别。九 治疗治疗原则为早期、联合、足量、足疗程，必要时延长 疗程。根 据有无并发症及并发症类型来选择药物及疗程。（一）一般治疗。注意休息，注意水、电解质及营养补充，给予高热量、足量B 族维生素以及易于消化的饮食。高热者物理降温，必要时适当使用 退热剂等。（二）病原治疗。常用四环素类、利福霉素类药物，亦可使用氟瞳诺酮类、磺

13、胺 类、氨基糖苗类及三代头抱菌素类药物。治疗过程中注意定期监测 血常规、肝肾功能等。在结核病高负担地区，如不能排除结核杆菌 感染，不建议使用利福平治疗。1 .无并发症患者（成人）的抗菌药物治疗，见表1。（1）急性期和亚急性期一线药物：多西环素联合利福平或链霉素。二线药物：因药物过敏或可及性等原因不能使用一线药物或效 果不佳的，可酌情选用以下方案：多西环素合用 复方磺胺甲嗯噗； 利福平合用氟唾诺酮类。（2）慢性期和复发慢性期和复发病例建议根据药敏结果合理选择抗菌药物。无药 敏结果，根据症状缓解程度适当延长23个疗程。表1无并发症患者抗菌药物治疗方案（成人）类别一线方案二线方案1.多西环素（IoO

14、mg/次，2次/天，6周）十复方磺胺甲嗯噗（2片/次，2次/天，6周）1 .多西环素（Ioomg/次，2次/天，6周）2.利福平（600900mg次，1次/天，6十利福平（600900mg次，1次/天，6周）急性期/亚急性期周）十左氧氟沙星（500mg次，1次/天，62 .多西环素（IOOmg/次，2次/天，6周）周）十链霉素（肌注，15mgkg, 1次/天，23周）3 .多西环素（Ioomg/次，2次/天，6周）+妥布霉素（肌注，l1.5mgkg, 8小时1次，12周）慢性期用法同急性期，可适当延长疗程2 .有并发症患者（成人）的抗菌药物治疗，见表2。合并骨关节炎者建议三联治疗；心内膜炎者建

15、议四联治疗；合 并脑膜炎、脑膜脑炎建议三联治疗，定期行脑脊液常规和生化检 查。根据症状缓解程度、骨关节损害恢复情况、心内膜炎缓解情况 及脑脊液化验结果来决定疗程。表2有并发症患者抗菌药物治疗方案（成人）类别一线方案二线方案合并脊柱炎、多西环素（IOOmg/次，2次/天，环丙沙星（750mg次，2次/天，舐骼关节炎至少3个月）至少3个月） 十利福平+利福平（600900mg次，1次/ （600900mg次，1次/天，至少3+头抱曲松（静脉滴注，2g次，1次/12小时，1个月）合并脑膜炎、多西环素（IOomg/次，2次/天，多西环素（IOOmg/次，2次/天，脑膜脑炎46 个月）+ 利福平（600900mg46个月）+ 利福平（600900mg/次，1次/天，46个月）十头抱曲松 次，1次/天，46个月）十复方磺胺（静脉滴注，2g次，1次/12小时，1甲嗯喋（2片/次，2次/天，46个个月）月）天，至少3个月）个月）合并心内膜炎多西环素（IOOmg/次，2次/天，36个月）+利福