妇幼保健院医务科医院质量与安全管理目标责任书.docx

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1、市妇幼保健院医务科医院质量与安全管理目标责任书医务科：质量与安全管理既是医院管理的核心，同时也是医院发展永恒的主题，为了 提高医疗服务质量，保障患者安全，发挥各质量管理部门的职责，根据妇幼保 健机构绩效考核操作手册（2020年版）、国家三级公立医院绩效考核操作手册 （2020年修订版），三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版），制订医 务科2021年度目标管理责任书，请认真学习，将指标层层分解，督导落实，做 到目标明确，责任具体，同时做好数据的收集管理工作，促进医疗保健服务质量 持续改进。医务科2021年度质量与安全管理监测指标（共14个）序 号监测指标定义、计算公式目标值监 管 部 考

2、 核 频 次指标来源1出院患者手术 占比（妇幼保 健机构绩效考 核：排除产科 等手术台次 数）定义：考核年度出院患者施行手术治疗台 次数（不包括剖宫产等产科手术台次数） 占同期出院患者总人次数（不包括产科出 院患者总人次数）的比例。12%医 务 科月妇幼保健机构绩效考 核操作手册（2020年 版）公式：出院患者手术占比二（出院患者手 术台次数一剖宫产等产科手术台次数）/ （同期出院患者总人次数一产科出院患者总人次数）1OO%2出院患者微创 手术占比定义：考核年度出院患者（妇产科、儿科、 小儿外科、乳腺外科）实施微创手术台次 数占同期出院患者手术台次数的比例。9%医 务 科月妇幼保健机构绩效考

3、核操作手册（2020年 版）公式：出院患者微创手术占比二出院患者 微创手术台次数/同期出院患者手术总台 次数XIO0 %3出院患者高级 别手术比例定义：考核年度出院患者（妇产科、儿科、 小儿外科、乳腺外科）实施高级别手术（三 级手术、四级手术）台次数占同期出院患 者手术台次数的比例。3%医 务 科月妇幼保健机构绩效考 核操作手册（2020年 版）公式：出院患者高级别手术比例二出院患 者四级手术台次数/同期出院患者手术台 次数XIO0 %4手术患者并发 症发生率（三 级公立医院绩 效考核：排除 妊娠、分娩、 产褥期、儿童）定义：考核年度择期手术患者并发症例数 占同期出院的手术患者人数的比例。0.

4、24%医 务 科月妇幼保健机构绩效考 核操作手册（2020年 版）公式：手术患者并发症发生率二手术患者 并发症发生例数/同期出院的手术患者人 数 XIo0%5非计划再次手 术发生率定义：手术患者同一次住院期间需进行计 划外再次手术例数占出院患者手术例数 的比例0.15%医 务 科月三级妇幼保健院评审 标准及实施细则（2016 版）公式：手术患者同一次住院期间需进行计 划外再次手术例数/同期出院患者手术例 数 XlO0%6临床路径管理 率定义：临床路径管理人数占同期出院患者 人数的比例30%医 务 科月河南省十大指标目标 管理与绩效考核细则公式:临床路径入径人数/同期出院患者人数 XlO0%7单

5、病种质量控 制（剖宫产）定义：本指标考核剖宫产单病种/手术主要考核评价：平均住院日（天）；病死率（）。剖宫 产：平 均住院 日W7 天；病 死率 0.00%医 务 科月妇幼保健机构绩效考 核操作手册（2020年 版）公式：平均住院日二某病种出院患者占用总床日数/同期某病种例数病死率二某病种死亡人数/同期某病种例数 100%8单病种质量 控制（肺炎）定义：本指标考核肺炎（住院、儿童）病 种（不含“新生儿及1-12个月婴儿肺炎”） 主要考核评价：平均住院日（天）；病死率（%）o平均住 院日W 10天； 病死率0.00%医 务 科月妇幼保健机构绩效考 核操作手册（2020年 版）、公式：平均住院日=

6、某病种出院患者占用总床日数/同期某病种例数病死率=某病种死亡人数/同期某病种例数 100%9紧急剖宫产自 界定手术至胎 儿娩出时间（DDI）定义：考核从决定行紧急剖宫产术至胎儿 娩出的时间30分钟医 务 科月妇幼保健机构绩效考 核操作手册（2020年 版）公式：平均DDI=每例DDI/紧急剖宫产 人数10平均住院日（除儿康科）定义：某时期内平均每个出院者占用的总 床日数，又称出院者平均住院日7天医 务 科月三级妇幼保健院评审 标准及实施细则（2016 版）公式：平均住院日（天）=出院者占用总 床日数/同期出院人数11通过室间质量 评价的临床检 验项目比例定义：考核年度临床检验项目中通过国家 级

7、或省级临床检验中心组织的室间质量 评价项目比例参加率 75%； 合格率 97%医 务 科年 度妇幼保健机构绩效考 核操作手册（2020年 版）公式：通过室间质量评价的临床检验项目 比例二参加临床检验中心组织室间质评成 绩合格的检验项目数/同期实验室已开展 且同时临床检验中心已组织的室间质评 检验项目总数XIo0%12医院接受其他 医院（尤其是 对口支援医 院、医联体内 医院）进行并 返回原医院独 立工作人数占 比定义：考核年度内医院接受其他医院（尤其 是对口支援医院、医联体内医院）人员进修 培训且返回原单位总人数占同期招收进 修总人数的比例。100%医 务 科月国家三级公立医院绩 效考核操作手

8、册（2020 年修订版）公式：对口支援医院进修人员并返回原医 院人员占比二医院接受对口支援医院进修 半年及以上并返回原医院独立工作人数/ 医院同期招收进修总人数 100% 医联体内医院进修人员并返回原医院人 员占比二医院接受医联体内医院人员进修 半年及以上并返回原医院独立工作人数/ 医院同期招收进修总人数 100% 其他医院进修人员并返回原医院人员占 比二医院接受其他医院人员进修半年及以 上并返回原医院独立工作人数/医院同期 招收进修总人数X100%13下转患者人次 数（门急诊、 住院）定义：考核年度三级公立医院向二级医院 或者基层医疗机构下转的患者人次数,包括门急诊、住院患者。3医 务 科月国家三级公立医院绩 效考核操作手册（2020 年修订版）公式：下转患者人次数二门急诊下转患者 人次数+住院下转患者人次数14抗菌药物治疗 的住院患者微 生物送检率定义：接受抗菌药物治疗住院的患者微生 物检验样本送检例数占同期使用抗菌药 物治疗住院的患者总例数的比例30%医 务月国卫办医函2020） 654 号药事管理专业和护 理转业医疗质量控制指公式：接受抗菌药物治疗的住院患者微生 物检验样本送检例数/同期使用抗菌药物 治疗的住院患者总例数XlO0%科标（2020年版）院长签字：责任科室负责人签字:2021年 月 日