妇幼保健院入院患者病情评估表.docx

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妇幼保健院入院患者病情评估表科室病床住院号一般资料姓名 性别年龄职业 民族初步诊断 入院时间入院方式：口步行 口轮椅 口平车 口抱入第次入院病史采集、体检：口经管医师 口值班医师 口进修医师联络人电话与患者关系家属态度：口关心 口不关心 口过于关心 口无人照顾基本情况评估病情简介：过敏药物或食物：口无 口有：手术外伤史：无 口有：个人特殊嗜好：口无 口有：家族遗传及传染病史：口无 口有：大小便：口正常 口异常：意识状态：口清楚 口嗜睡 口烦躁 口昏迷 口其它自主能力：口正常 口全瘫 口截瘫 口偏瘫 口其它体格检查：T P R BP 口体重阳性体征：口无 口有：重要的辅助检查：口无 口有：特殊的阴性体征：口无 口有：风险因素评估心脑血管：口无 口有：呼吸系统：口无 口有：消化系统：口无 口有：神经系统：口无 口有：其它：口无 口有：其它不良后果及预后：患者及家属注意事项：诊疗计划：评估等级：口一般 口病重 口病危 处置结果：口收治 口转院护理等级：口特级护理 口一级护理 二级护理 口三级护理收集资料时间 评估医师签名 上级医师签名