多发性硬化临床病程描述.docx

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1、多发性硬化临床病程描述概述1996年，多发性硬化临床试验国际咨询委员会（目前由 欧洲多发性硬化治疗和研究委员会以及美国国家多发性硬 化协会赞助的机构）发表了一篇文章，定义了多发性硬化（MS） 的临床病程。随后在2013年进行了更新。共识目的是为了 规范用于描述不同临床病程的术语，并在2013年修订版中 增加了关于患者当前状态的描述。准确，标准化的临床病程描述很重要，主要出于以下几 个原因。首先，可促进临床医生与MS患者之间的沟通。其 次，对于支持描述MS自然病史的研究以及通过临床病程准 确识别预后指标是必要的。第三，减少了为临床试验招募的 人群的异质性，并有助于在临床实践中将试验结果应用于适

2、当的患者群体。当前的MS分类已被临床医生，研究人员，赞助商和监 管机构普遍接受。然而，最近批准的几种疾病修饰治疗，包 括奥瑞珠单抗、西尼莫德和克拉屈滨，在相关的监管部门沟 通中引入了使用临床病程描述的变化和一些差异。临床病程 描述应用的变化可能会在临床实践，未来临床试验的进行以 及由卫生当局，保险公司和相关实体做出的有关患者获得批 准的治疗方法的决定方面造成混淆。这种情况促使委员会澄 清这些描述背后的概念，并重申在拟订过程中使用的原则。多发性硬化表型自2013年以来，MS的临床表型包括临床孤立综合征（在 未知MS患者中典型的CNS脱髓鞘单相临床发作），复发-缓 解型MS,原发进展型MS （PP

3、MS）和继发进展型MS （SPMS）, 其在最近发布的MS诊断标准中得到了引用。描述当前疾病 状态的修饰语是（1）活动评估-有临床复发或影像学检查（轧 增强病变或新发或明确增大的T2病变）证据；（2）进展评 估-残疾恶化的临床证据，独立于复发，在特定时期内处于疾病进展阶段的患者（即PPMS或SPMS）。2013年增加的针对活动和进展的修饰语的一个关键方 面是这些术语必须在时间范围（框架）内。尽管最初并未指 定具体的时间范围，但我们建议并重申至少应每年评估疾病 的活动和进展。当以这种方式使用时，修饰语代表对疾病的 当前评估，并且可以监测随时间的变化。如委员会先前的文章所述，这些推荐的特征是基于临

4、床 医生对患者临床病程的判断。虽然这些特征是我们通过对临 床病程背后的病理生物学的理解而得到的，但其具体机制还 没有被完全认识。普遍认为，MS的潜在病理机制既涉及炎症 又涉及神经变性。然而，本病的临床演变与这些机制之间的 关系很复杂，需要进一步明确。尽管MRl仍然是一个不完全 的疾病进程指标，但正如下面所讨论的，其作为活动性指标 的实用性不断提升。挑战表型特征已被广泛使用，但我们观察到其在应用中的不 一致性不断增加，尤其是在监管机构中。具体关注的领域包 括活动、进展和恶化的术语使用。欧洲和美国的监管机构在最近的奥瑞珠单抗，西尼莫德 和克拉屈滨的上市许可中使用了不同的关于“活动性”的定 义。欧洲

5、监管机构将“活动性”定义为临床复发或影像学上 存在炎症活动的特点，而美国监管机构对于“活动性”的定 义仅限于临床复发，没有提及“活动性”的MRl标准。由于 产品标签中没有时间范围，这些定义变得更加复杂，包括术 语活动性SPMS （active SPMS）或伴活动性疾病的SPMS （SPMS with active disease） o没有时间范围，这些术语几乎没 有意义,因为所有SPMS的患者（根据定义，均在复发-缓解 期后出现）在某个时间点均经历过活动性疾病。包含时间范 围对于有效的临床决策至关重要。更好的方法是使用美国标 签的西尼莫德和克拉屈滨时（以及随后对其他批准的DMT标 签更新），使

6、用“活动性”的完整定义（即临床或MRl活动） 并如上所述，在被认为是活动性SPMS中包括标明活动性的 指定时间段。基于我们提出的概念，这种更具体的描述是可 以理解的，并可方便被临床医生，卫生系统和相关实体应用。 欧洲和美国监管机构在临床病程描述的使用上的分歧是有 问题的，因为这会给药物开发者、发表结果的研究人员、临 床医生和多发性硬化患者带来了潜在的困惑。尽管标注范围 更广的适应症可能会给处方者在开具药物时提供更大的自 由度，但存在一种风险，在缺乏标准化定义的情况下，付款 人、卫生当局和相关机构可能以此为契机限制获得所需药物 的机会。为了明确起见，我们建议使用更普遍的术语“恶化 （worsen

7、ing）”来描述任何损害/残疾的增加，无论是复发 后的残留症状造成还是疾病进展期残疾增加所致。我们建议 保留术语”进展（progressing）”或“疾病进展（disease progression ） ”，来描述那些处于MS进展阶段的患者（PPMS 或SPMS）,其残疾在累积，但与任何复发活动无关。总结总而言之，委员会呼吁临床医生，研究人员和监管者一 致和充分使用2013年表型特征，通过（1）使用“活动性” 的完整定义，即出现复发或MRl扫描出现新活动（轧增强病 变或新的/明确扩大的T2病变）；（2）活动和进展的描述 应有时间范围；（3）在描述MS病程时更精确地使用“恶化” 和“进展”或“疾病进展”的术语。建议的术语和相关的时 间范围见表。