县医疗保障关于“十三五”医疗保障事业发展情况总结、“十四五”及年度工作打算的报告.docx

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1、县医疗保障关于“十三五”医疗保障事业发展情况总结、“十四五”及年度工作打算的报告县办：根据工作安排，现就*县医保局“十三五”医疗保障事 业发展总结、“十四五”及20*年工作打算，报告如下：一、机构基本情况*县医疗保障是20*年2月*县机构改革新组建的工作 部门，为正科级。行政编制为7名。设局长1名、副局长3 名；股级领导职数3名。承接了县人力资源和社会保障局的 城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，原县卫 生和计划生育局的医疗保险职责，县发展和改革局的药品和 医疗服务价格管理职责，县民政局的医疗救助职责。局机关 内设综合股、监督股、业务股，局属*县医保服务中心。二、20*年以来工作开展

2、情况（一）完成城乡医保整合。坚持“保障基本、促进公平、 稳健持续”和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则， 着力构建覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持 续的多层次医疗保障体系。顺利完成城乡居民医保市级统筹, 结束了原医疗保险、城镇居民医保“二元结构”的历史。20* 年，全县完成城乡居民医疗保险参保人数共589030人，参 保率达98%以上。（二）围绕脱贫攻坚主线，抓好医保扶贫保障工作。坚 持聚焦脱贫攻坚“两不愁三保障”突出问题，全面实现建档 立卡贫困人口 “应保尽保” “应助尽助” “应报尽报”目标， 有效防止了群众因病致贫、因病返贫。一是贫困人口应保尽 保。按照贫困人口人人享受医

3、疗保障的要求，我局及时对新 识别的贫困人口进行动态参保，实现贫困人口应保尽保。 20*年我县贫困人口共计61036人，参保率为100%；20*年贫困人口 60623人，参保率为100%。二是贫困人 口应助尽助，20*年我县对贫困人口以每人Ioo元的标准进 行资助参合，20*年我县对贫困人口以每人120元的标准进 行资助参合。三是贫困人口应报尽报。20*年贫困人口住院 报销政策范围内比例为91%；20*年截至8月贫困人口住院报销政策范围内比例为 95% O（三）扎实开展打击欺诈骗取医保基金工作。一是强化 组织领导。根据国家、省、市医保部门关于开展打击欺诈骗 取医疗保障基金专项行动的工作安排，认真

4、抓好我县“两定” 机构欺诈骗取医疗保障基金专项行动。我局专门成立了领导 小组，明确了职责分工，制定了专项检查工作方案，召开公 安、发改、卫健、民政、市监等部门联席会议，开展联合检 查。二是加大督查力度。20*年以来，召开两定医疗机构基 金监管和打击欺诈骗保工作部署会6次，警示约谈会4次。 按照遵市医保通20*89号、遵市医保通20*119号 通知要求，全县48家定点医院和202家定点药店进行自查， 经过我局复查，共查出违规资金10.47万元，对县医院等6 家定点医院进行了处罚。（四）认真开展医疗服务价格调整和医保支付方式改革。 严格按照省市关于开展医疗服务价格调整和医保支付方式 改革的相关要求

5、，进一步优化医疗服务流程，提升医疗服务 质量。一是全面取消医用耗材加成，严控医用耗材不合理使 用，不合理检查、不合理施治，对群众住院检查等医疗服务 价格进行合理调整，努力发挥医疗服务价格对医疗就诊行为 的引导作用，引导患者合理就医，积极推进分级诊疗，确保 医保基金可承受，群众负担总体不增加。二是实施中医药适 宜技术和中医优势病种按病种付费。（五）扎实开展医保信息化建设。严格按照市医保局安 排，实施“诊间支付”项目建设、医保电子凭证建设、乡镇 （街道）卫生院信息化建设，目前，县医院、县中医院已完 成“诊间支付”项目建设并正式投入使用；医保电子凭证建设已完成193家药店、19家医院、26 家经办机

6、构医保电子凭证多功能器安装;乡镇（街道）卫生院信息化建设项目260套设备正在安 装，努力为医疗机构和群众提供医保便捷服务。（六）着力开展六保六稳工作。一是扎实开展减税降费 工作，实施职工医保阶段性“减征”政策，切实帮扶企业解 困，截至目前，完成减征企业482家，涉及56391人，减征 金额 7205968. 98 元；二是延长城乡居民医保集中缴费期到4月15日，对疫 情期间未能及时缴纳城乡居民医保的群众，及时缴纳城乡居 民医保，享受医保待遇；三是在疫情期间推进不见面办理，通过电话办、网上办, 切实保障医保业务不间断，有效的服务了广大参保群众。四 是认真开展防贫监测工作，对全县66户边缘户及时进

7、行参 保，对医疗费用高的受灾群众及时进行救助，有效防止返贫 情况发生。三、存在问题（一）乡镇（街道）医保经办机构体制不顺。由于乡镇 （街道）医保经办机构是挂靠人社中心，人员力量不足、政 策业务不熟，给城乡居民医保经办工作和上下业务对接带来 了困难。（二）政策整合群众反响较差。实行城乡医保整合后, 现有医保政策待遇相比之前政策落差较大，报销比例和门诊 费用降低，群众在一定程度上不理解，不认可，影响了群众 对医保政策的满意度。（三）监督管理力量不足。由于我局监管人员不足，而 全县“两定医疗机构”基数大，覆盖广，导致监督检查力度 不够，”两定医疗机构”不合理用药、过度检查、不规范上 账等问题还很突出

8、。四、“十四五”及20*年工作打算（一）完善基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全民、 城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障 体系，增强医疗保障的公平性、协调性，坚持应保尽保，实 现城乡居民医保参保率达98%以上。（二）健全统一规范的医疗救助制度。建立救助对象及 时精准识别机制，科学确定救助范围。全面落实资助重点救 助对象参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制。 建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。（三）促进多层次医疗保障体系发展。强化基本医疗保 险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障 互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善 和规范居民大病保险、

9、职工大额医疗费用补助、公务员医疗 补助及企业补充医疗保险。（四）大力推进医保支付方式改革。认真落实以按病种 付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关 分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费, 门诊特殊慢性病按人头付费。进一步强化医疗、医保、医药 “三医”联运改革。（五）完善医保基金监管体制。加强医疗保障公共服务 机构内控机构建设，加强协议管理与行政处罚、行政执法、 刑事司法的衔接，实施跨部门协同监管，确保基金安全。坚 决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。（六）优化医疗保障公共服务。推进医疗保障公共服务 标准化规范化，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一 单制结算

10、。做好参保群众跨地区转移接续，完善异地就医直 接结算服务，加快推进服务事项网上办理，提高运行效率和 服务质量。（七）推进医保信息化建设。加强医保数据有序共享。 规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数 据安全。加强大数据运用管理，突出应用导向，强化服务支 撑功能，推进医疗保障公共服务均等可及。（A）加强医疗保障队伍建设。努力构建全县统一的医 疗保障经办管理体系，大力推进医疗保障服务下沉，实现县、 乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。加强经办服务队伍建设， 打造与医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。医疗质量自查报告第十二篇(1)要做到病人入院30分钟内进行检查并做出初步处 理。(2)急

11、、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危 重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术 前完成)。(4)病历书写完整、规范，不得缺项。自己要加强对 病历书写的学习.改正不足.字写的不好，要练字.(5) 24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快 完成肝、肾功能和和其他所需的专科检查。(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨 论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签 字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记 录)。(9)对所

12、管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作, 防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱 并交代注意事项。(12)严格按诊疗常规操作，不违背卫生法规。以后要加 强对卫生法的学习。(13)加强医患沟通.为和谐的医患关系做出自己的贡 献.回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是因为麻痹 大意或不按诊疗常规操作才发生的呢？因此，在实际工作中 要防微杜渐，从小事做起，及时处理好不安全因素，避免意 外的发生。其实，要医疗安全并不难，关键在于有没有责任 心。只要每个人多留点心，只要对工作多一点认真负责的态 度，在岗必尽职，尽职必尽责，无论身居何处，只要有高度 的责任感和强烈的使命感，就一定能避免医疗事故的发生.