压力性损伤护理常规评估、分期及护理标准.docx

《压力性损伤护理常规评估、分期及护理标准.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《压力性损伤护理常规评估、分期及护理标准.docx（6页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、压力性损伤护理常规评估、分期及护理标准压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软 组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。 损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。【护理评估】1 .压力性损伤高危人群评估：脊髓损伤患者、老年人、IeU患 者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍的患者 等。2 .压力性损伤高危因素评估：压力、剪切力和摩擦力；潮湿； 局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄; 吸烟；使用医疗器具；合并心脑血管病等。3 .压力性损伤分期评估：4 期：指压不变白红斑，皮肤完整。5 期：部分皮层缺失伴真

2、皮层暴露，伤口床呈粉色或红色，可表 现为完整的或破损的浆液性水疱。6 期：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪、肉芽组织和边缘内卷，可 见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置组织损伤的深度存在差异，脂肪丰 富的区域呈现较深伤口，可能会出现潜行或窦道；没有皮下脂肪组织 的创面表浅，包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部。7 期：全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、 肌腱、韧带、软骨或骨头；可见腐肉和/或焦痂。常会出现边缘内卷， 窦道和/或潜行，不同解剖位置组织损伤的深度存在差异。深部组织损伤：完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深 红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。不可分期：全层皮肤和

3、组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不 能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断 损伤是3期还是4期。4 .压力性损伤附加定义评估：医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断或治疗的医 疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。 这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压 力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。5 .压力性损伤风险评估量表：(I)NOrtOn风险评估量表：24-25分有危险；19 23分中等危 险1418分较高危险；9 13分非常危险(2) Braden风险评

4、估量表：15-18分轻度危险；1314分中度 危险10 12分高度危险；9分以下极度危险。(3) Waterlow风险评估量表：10分有危险；15分高度危 险220分非常危险【护理措施】(4) 免局部长时间受压(1)对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气 垫床，以缓解局部压力。(2)定时变换体位，建立翻身卡，每2小时翻身1次，避免骨 隆突处长时间受压。(3)促进局部血液循环，定期给予温水擦浴。(4)使用各种医疗器械的，应随时观察局部皮肤粘膜情况，发现问题及时处理。2 .避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激(1)保持床单位平整、干燥、无屑。(2)翻身时，动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生

5、摩擦力和剪切力。(3)及时擦干汗液、尿液、更换潮湿衣服。3 .压力性损伤的处理 期：以缓解局部压力和保护皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩, 可选择水胶体敷料或泡沫敷料保护。 2期：用生理盐水清洗创面后，保持创面无菌、湿润，避免受 压，可选择水胶体敷料，如渗液明显则选用泡沫敷料。 3期：以清除坏死组织、促进组织生长为主。可选用机械和/ 或自溶清创去除坏死组织，根据渗液及创面情况选择不同的敷料，可 选择溃疡贴或泡沫敷料；渗液较多时选用藻酸盐+泡沫敷料；疑有或 已经存有感染的伤口可选用藻酸银+泡沫敷料或泡沫银敷料。 4期：护理的关键是清除坏死组织，保持窦道内渗出物引流通 畅。敷料的选择参考3期。 深部组

6、织损伤：严禁强烈和快速的清创，早期可使用水胶体敷 料，密切观察伤口变化，根据创面进展情况给予相应处理。 不可分期：伤口清创是基本的处理原则。清除坏死组织后根据 具体分期处理。4.改善营养状况纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。对进食 困难者，采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。【健康指导】1. “预防压力性损伤发生”被认为是最经济的压力性损伤护理手段。2 .注意观察皮肤颜色改变，保持皮肤适度滋润，受压皮肤每2 小时查看一次。3 .局部采用减压和预防措施，如软枕、翻身垫、气垫床、减压 坐垫等；配合医护人员局部使用新型敷料如水胶体敷料或泡沫敷料等, 它们有减轻压力，减少摩擦，保护脆弱皮

7、肤，促进局部血运，加强皮 肤营养等作用。4 .间歇性解除压力：是预防和治疗压力性损伤最有效的方法。(1)如果您躺在床上，记得至少2小时翻身更换一次体位，使 用软垫尽量悬空足跟或内外踝。(2)如果您长期坐位休息，记得每15-30分钟抬高臀部一次， 每次至少抬空1分钟。(3)如果没有病情限制选择侧卧位或半卧位休息，侧卧时尽量 选择30侧卧位，半卧位摇高床头不超过30为宜。(4)翻身时要抬空身体，避免拖、拉、拽等动作，防止擦伤皮 肤，翻身后要观察受压部位的皮肤颜色、压痕、有无皮肤损伤。5 .保持床铺与衣裤清洁、平整、干燥，及时擦净汗液、尿液和 大便。6 .增进全身营养,可以促进机体的康复和保持皮肤的

8、健康。7 .避免以下措施：使用气垫圈、按摩受压部位、使用烤灯、消 毒剂清洗伤口、保持伤口干燥等。失禁性皮炎(IAD)是暴露于尿液或粪便所造成的皮肤损伤。与 大小便失禁相关，它会引起局部疼痛及皮肤屏障功能受损，压力性损 伤发生的风险增加。【护理评估】1 .风险因素评估：失禁类型（大便失禁/大小便双重失禁/尿失 禁）；使用密闭性产品；皮肤状况差（如由于衰老/使用类固醇/糖尿 病）；移动能力受限；认知意识下降；个人卫生无法自理；疼痛；体 温升高（发热）；药物（抗生素、免疫抑制剂）；营养状况差；严重 疾病等。2 .皮肤评估（1）部位评估：根据与尿液和/或粪便接触程度的不同，IAD影 响到皮肤的区域可能

9、会更大，而不仅仅是会阴部的皮肤。常见部位有 肛周、生殖器周围、臀部、臀部皱褶、大腿、下背、下腹和腹股沟皮 肤皱褶等。（2）严重程度评估：IAD严重程度分为3个等级：有风险（无 发红，皮肤完好）；类别1温和（发红，但皮肤完好）；类别2中重 度（发红，皮肤破损）。（3）会阴评估工具（PAT）：总分在4-6之间属于低危害群；7-12 分属于高危险群。（4）皮肤评估工具（SAT）：是评估IAD严重程度的工具，得分 越高则IAD越严重。【护理措施】【健康指导】1 .失禁患者尽量采取侧卧位休息，利于肛门周围皮肤的透气， 也便于大小便管理及护理操作。2 .失禁患者的会阴和臀部皮肤是非常脆弱的，注意在清理大小 便的时候动作要轻柔。应每日和每次大便失禁后清洗，最好使用温和 柔软的专业湿巾和洁肤液，避免使用干燥而坚硬的纸巾进行擦拭。不 提倡使用传统的脸盆、毛巾和肥皂清洗。3 .选择合适的用具进行大小便管理。小便管理一男性女性接尿 器、男性保鲜袋与假性导尿，必要时短期导尿；大便管理一OB内置 卫生棉（肠道无感染、无出血），人工肛袋，粪便收集器等。4 .避免使用不透气的尿片，采用自然通风的方法保持会阴和臀 部等部位皮肤的干爽，切记不可使用热吹风机及烤灯，以免皮肤过于 干燥。5 .要尽早隔离保护，它的目的是保障下一次的粪便和尿液不侵 害皮肤。