卵巢子宫内膜样癌临床诊治中国专家共识2023.docx

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1、卵巢子宫内膜样癌临床诊治中国专家共识2023卵巢子宫内膜样癌是原发于卵巢的上皮一间质源性肿瘤，好 发于中老年人，占卵巢原发恶性肿瘤的10%20%,与原发子宫 内膜样癌具有相似的组织病理学特点。发病率仅次于卵巢高级别 浆液性癌，常伴有子宫内膜病变，与子宫内膜异位症及林奇综合 征相关。一、流行病学特点妊娠期合并卵巢癌病例中，OEC占10. 5%o我国的一项回顾研 究显示，50岁以下OEC的发病率呈逐年增长趋势（每年增加约 1.02%）,三50岁OEe的发病率呈下降趋势（每年下降8.01%）, 提示发病年龄趋于年轻化。OEC发病年龄为4050岁，平均发病 年龄较HGSOC低，发病年龄具有地域差异。国

2、外研究表明，C）EC的平均发病年龄为55岁，国内报道的平 均发病年龄为50岁。多项研究表明,OEC与EMs有显著的相关性。 妊娠次数、绝经年龄、输卵管结扎和绝经期激素替代疗法也与OEC 的发生密切相关。二、病理学特征2020年第5版WHO女性生殖肿瘤分类将卵巢的子宫内膜 样肿瘤分为良性（囊肿、囊腺瘤、腺纤维瘤）、交界性（交界性 子宫内膜样肿瘤/非典型增殖性子宫内膜样肿瘤）及恶性（OEC）, 并将2014年第4版中的卵巢浆-黏液性癌划归为OEC01 .大体特征OEC通常是单侧性，体积较大（平均11 cm）,表面可光滑, 切面多为实性和囊状，可伴有广泛的出血或坏死。如继发于子宫 内膜异位囊肿，肿瘤

3、可突入到充满陈旧性血液的囊肿腔，呈息肉 样结节。2 .组织形态学OEC镜下观察通常表现为腺体融合、背靠背排列，细胞呈内 膜上皮样，腺体腔缘光滑。细胞核圆或卵圆形，染色质开放，细 胞为轻中度异型。常见鳞状上皮化生，有时可见黏液分化、分泌 样改变、性索样分化、梭形细胞等，肿瘤细胞的形态学特征与预 后无明显关联。3 .免疫组化WilnI s肿瘤基因(WT-I),雌激素受体/孕激素受体(ER/PR) 和p53是辅助诊断OEe的免疫组化指标,OEC多为雌激素受体(ER)、 孕激素受体(PR)阳性，大部分p53呈野生型表达、WT-I阴性， PAX8阳性，肝细胞核因子IB (HNFlB)可阳性，天冬氨酸蛋白

4、 酶A (Napsin A)多为阴性。推荐意见：OEC巨检多为囊实性，囊实性成分比例不同。镜下细胞形态 多样。WT-1、ER/PR和p53是C)EC常用的免疫组化检测指标，常 见ER/PR ( + )、大部分WT-1阴性、p53野生型表达、PAX8阳性、 NaPSinA阴性、部分HNFlB ( + )(推荐级别：2A类)。三、分子生物学特征全外显子组测序显示，OEC常见的分子突变包括CTNNBhPTEN 基因突变以及微卫星不稳定(MSI) o dMMR或Pc)LE突变(15%)、 HRD (19%)、BRCA1/2 突变(6%)及 PIK3CA 突变(31%)。在疾 病早期出现的分子突变可为O

5、EC早期诊断提供依据。OEC也可以进行类似子宫体子宫内膜样癌的分子分型，其中 POLE超突变型(5%)、错配修复蛋白缺陷型(MMRd型)(13%). TP53突变型(9%13%)和无特异性分子改变型(NSMP,69%73%)。推荐意见：疾病早期所表达的CTNNB1、PTEN. MSl分子改变，有望成为 早期诊断OEC的标志物。有条件时推荐进行分子检测和分子分型 (推荐级别：2A类)。四、临床特征(一)临床表现1 .临床症状早期OEC常无明显症状。疾病进展后，OEC常见临床可表现 为盆腔疼痛(52. 9%)、胃肠道症状(41. 6%)、可触摸肿块(40. 3%)、腹胀（39.4%）、阴道流血（1

6、9.9%）以及痛经（18. 1%）等。多发 生于单侧卵巢（79%87%） O2 .伴发疾病OEC常与子宫内膜相关疾病同时发现，例如EMs与子宫内膜 癌。OEC常伴发EMs,合并EMS者多为年轻患者，诊断时多为早期， 有明确的EMS病史，患者存在发病年龄早、持续病变、处于绝经 期；合并肥胖、阴道不规则流血、不孕、子宫肌瘤、甲状腺疾病、 病灶固定且直径8 cm、生长迅速及病灶呈多灶性等临床症状和 体征；或雌激素水平高，均应考虑EMS恶变可能。其次，约10% 20%的患者伴发子宫内膜癌。3 .实验室检查80%以上的OEC患者血清CA125升高，血清CA125水平与腹水 量有关,合并EMs的OEC患者

7、CA125水平低于不合并EMS者。CA125 与C）EC分子亚型相关，60%的MMR异常组术前CA125值低于140 kUL, 65. 1% R正常组术前CA125值高于140 kUL,两组差异有统 计学意义（P0. 05） o（二）影像学特征1. 超声、CT和MRl可协助诊断OEC。临床上首先进行超声检查，OEC的超声特征以囊性为主的囊 实性肿块，多为大的单侧肿瘤，常见乳头状突出。乳头状结构在 EMS相关OEC中更为常见（46. 9%）。推荐意见：C）EC多合并EMs,与EMS症状相似，易早期发现。合并阴道流 血的OEC患者，需除外子宫内膜病变。影像学检查首选超声，CT 及MRI影像学特征用

8、以OEC诊断及鉴别诊断。单侧较大的具有乳 头状突起的囊实性结节需警惕OEC的可能性（推荐级别：2A类）。五、诊断与鉴别诊断OEC诊断需结合症状、体征、辅助检查，鉴于缺乏特异性， 术前难以诊断为子宫内膜样癌，有明确EMS病史，卵巢占位生长 迅速，含有乳头，血流丰富，CT伴有强化，警惕EMS恶变为OEC可能。组织病理是诊断OEC的金标准，必要时需行免疫组化进行 确诊。（一）鉴别诊断OEC需要和以下疾病进行鉴别。1 . HGSOC高级别的OEC与HGSOC形态学相似，通常结合免疫组化表达 进行鉴别。OEC常呈WTl阴性，大多呈野生型p53表达，HGSc）C通 常呈WTl阳性和异常/突变型p53表达。

9、2 .低级别浆液性囊腺癌多呈囊实性，病灶内见乳头是特征性改变，病灶内可见钙化， 子宫内膜多正常。3 .卵巢转移瘤转移性肿瘤多发于双侧卵巢，同时有乳腺、消化道等原发肿 瘤史。OEC的组织形态学与子宫内膜样腺癌相似，且易同步子宫 内膜癌。原发性OEC需与子宫内膜癌卵巢转移相鉴别。4 发性双癌诊断要点：（1）子宫内膜癌与卵巢癌之间无直接联系；（2）卵巢和子宫内膜为主要的肿瘤病灶；（3）卵巢肿瘤多为单侧，且局限于卵巢中心部分，子宫内膜 癌灶小于2 cm；（4）子宫肌层浸润少见或仅有轻微肌层浸润；（5）周围淋巴管和血管无浸润；（6）子宫内膜常伴不典型增生；（7）卵巢内可见子宫内膜异位症病灶。子宫内膜癌卵

10、巢转移诊断要点：（1）卵巢总体形态直径常5 cm；（2）多发于双侧卵巢，呈结节状；（3）子宫肌层常见肿瘤浸润；（4）血管常见肿瘤浸润；（5）输卵管常见肿瘤侵袭。4 .颗粒细胞瘤颗粒细胞癌多呈囊实性，病灶主要呈海绵样分布，具有分泌雌激素功能， 可以导致子宫内膜增生，少伴腹腔种植转移。5 .卵泡膜纤维瘤多为单侧，呈类圆形或分叶状，边界清晰，MRl提示TlWl和 T2WI呈低信号，部分病灶内可见少许TlWI高信号，增强扫描肿 块表现为延迟轻度强化。OEC的MRI提示肿块实性成分信号TlWI 低信号、T2WI高信号。6 .卵巢透明细胞癌OCCC免疫组化染色通常ER (-) /PR (-) , OEC多

11、ER ( + ) /PR ( + ) , Napsin A在OCCC中表达，在鉴别OCCC与OEC中有较 强的特异性。7 .卵巢支持一间质细胞瘤少数C)EC出现与卵巢支持-间质细胞瘤相似的区域，表现为小 的、分化良好的、中空性实性小管，或与性索类似的细胞索。OEC 中CD99、CK、Inhibin-a大多呈阴性，在卵巢支持一间质细胞瘤 中多阳性。推荐意见：病理诊断是确诊OEC的金标准，必要时需要结合免疫组化与 其他疾病相鉴别。六、治疗FIGo分期I期一手术1 .全面分期手术早期OEC的治疗原则为全面分期手术，旨在准确分期指导后 续治疗方式选择，推荐采用以腹部正中垂直线为切口的开腹手术。2 .淋

12、巴结切除I期OEC淋巴结转移率为2. 1%,有研究对I期、G1/2级OEC 患者进行回顾性分析，表明I期、G1/2级OEC患者预后良好，辅 助化疗和分期淋巴结切除术并不能提高生存率。另外，研究显示接受盆腔和主动脉旁淋巴结切除术的患者没 有显著改善总生存率，淋巴结切除术不影响患者预后，但淋巴结 切除术是影响I期卵巢子宫内膜样癌患者DFS的独立因素。3 .保留生育手术（FSS）是指保留子宫和至少一侧（部分）卵巢的全面分期手术。推荐意见：疑为I期OEC的患者，推荐全面分期手术，指导后续治疗并 预判预后。年轻I期OEC患者预后较好，有生育意愿和指征者可 行FSS,但需全面评估子宫内膜，FSS术后推荐辅

13、助生殖技术尽快 完成生育，生育后推荐行全面分期手术（推荐级别：2A类）。FIGO分期I期一化疗全面分期手术后，根据临床-病理分期及组织学分级，接受不 同的辅助治疗。推荐意见：全面分期手术后的IA/ IB期G1/2级C）EC患者不需辅助化疗, 有随访条件的患者可观察。IA/IB期G3级及IC期建议术后辅 助化疗（推荐级别：2A类）。FIGO分期I期一内分泌治疗推荐意见：IC期Gl级C）EC患者可考虑内分泌治疗或化疗后内分泌维持 治疗（推荐级别：2B类）。FIGO分期W期一手术手术：手术原则同高级别浆液性癌。1 .肿瘤细胞减灭术：IIB期以上患者初次肿瘤细胞减灭术 （PDS）,力争达到Ro切除，残

14、留灶与患者预后密切相关。2 . II W期OEC患者多有病灶转移浸润，不推荐FSS用于晚 期 OECo推荐意见：W期OEC患者不建议行保留生育功能的手术，SUidan评 分V3分者，推荐RO的肿瘤细胞减灭术；SUidan评分23分者不 推荐直接PDS,肿瘤广泛累及尤其累及上腹部及肠系膜根部无法 满意切除或合并心脑血管及血栓栓塞性疾病等合并症、体能状态 评分3分及以上者，建议穿刺获得组织病理学诊断后行新辅助化 疗（推荐级别：2A类）。FIGO分期II W期一化疗化疗：W期患者推荐术后辅助化疗（6个疗程）推荐意见：II W期OEC患者，手术后接受6个疗程辅助化疗（紫杉醇+ 卡徒I） , NACT可

15、用于晚期OEC患者，化疗反应良好或疾病稳定者 34疗程后可行间歇性减瘤术（推荐级别：2A类）。FIGO分期II IV期一内分泌治疗推荐意见：II W期Gl级C）EC患者术后可考虑内分泌治疗或化疗后内分 泌维持治疗（推荐级别：2B类）。FIGO分期II W期一维持治疗（1） PARP抑制剂（2）抗血管生成药物推荐意见：新诊断的OEC患者在接受手术和箱类药物一线治疗达到完全 或部分缓解后，推荐基于生物标志物的PARP抑制剂维持治疗。也 可基于化疗是否联合贝伐单抗，使用单一 PARP抑制剂或联合贝伐 单抗维持治疗（推荐级别：2B类）。复发OECOEC诊断时多为早期，预后较好，复发OEC患者相对少见， 目前尚缺乏高级别循证医学证据，治疗策略参考HGSOC。二次肿瘤细胞减灭术适用于柏敏感复发患者，柏耐药复发患 者难以从二次肿瘤细胞减灭术中获益。复发患者若初次化疗结束 时间超过6个月，患者身体情况良好，无腹水并且孤立的病灶可 以完整切除，可以行二次肿瘤细胞减灭术，目标为无肉眼可见残 留病灶。术后可行辅助化疗联合靶向药物或激素药物进行维持治 疗。推荐意见:复发性C）EC患者治疗策略参照HGSOCo免敏感复发：患者若初次化疗超过6个月，经评估孤立病灶 可完整切除者可行二次肿瘤细胞减灭术，术后或无法接受二次