医疗保障基金使用负面清单10大类.docx

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1、医疗保障基金使用负面清单10大类一、分解住院、挂床住院定性依据：医疗保障基金使用监督管理条例（以下简称 条例）第十五条第一款规定，定点医药机构及其工作人员不 得分解住院、挂床住院。分解住院：是指医疗服务提供方为未达到出院标准的参保患 者办理出院，并在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入 院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上 住院诊疗过程的行为。符合下列情况之一的，可以视为分解住院：1 .在同一所医院，以转科治疗形式为病人重新办理出入院手 续的。2 .不符合出院标准，而让其转为自费一段时间后，再重新入 院的或者假出入院的。3 .慢性疾病患者（非急性期）非计划在同一医疗机构

2、或不同医 疗机构高频次重复住院。4 .其它分解住院的行为。挂床住院：是指参保人员在住院期间长时间离开医院或实际 未进行相关诊疗。符合下列情况之一者，可以视为挂床住院：1 .参保患者在住院期间无固定床位的，或与其他人共用床位。2 .没有办理离院外出手续（离院外出手续包括规范签订“劝阻 住院患者外出告知书”）但病人不在医院的。3 .将不需要住院治疗的患者进行住院治疗，或者为方便参保 患者离院后继续门诊诊疗用药而不办理出院手续的。4 .参保患者已办理住院手续但不在医院接受治疗。5 .参保患者住院期间在单位上班或回家休养的。6 .其他可以认定为挂床住院的行为。二、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处

3、方、超量开 药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务定性依据：条例第十五条第一款规定，定点医药机构不 得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重 复开药或者提供其他不必要的医药服务。过度诊疗、过度检查：是指医疗服务提供方违反诊疗规范实 施不必要的诊疗项目或实施与疾病关联性不高的诊疗、检查项目 的行为。分解处方：是指应当在一次就诊或一张处方完成的，故意分 多次就诊或分多张处方完成，以获取更多服务费用的行为。超量开药：是指超过规定剂量开药的行为。重复开药：是指医疗服务提供方违反临床用药指南或规则， 为患者开具多种药理作用相同或作用机制相似的药物的行为。符合下列情况之一的，可以视为过度

4、医疗：1 .违反临床用药常规和联合用药原则不合理或超范围、超剂 量的用药。2 .不合理或超常规量使用一次性耗材；在有低值可替代耗材 仍使用高值耗材的。3 .参保患者在治疗期间，无明显指征开展的大型医用设备检 查、检验检查。4 .违反医疗技术临床应用管理办法（国家卫生健康委令第1号）及甘肃省实施细则规定，放宽或降低手术指征实 施手术治疗或超频次开展相同或相似诊疗项目的（包括理疗、康复 项目）。5 .中医适宜技术应依据中医优势病种开展，遵循疾病临床路 径合理利用不得过度。相同原理及相似疗效的中医适宜技术同时 开展属于过度治疗。6 .物理治疗和康复项目的开展应依据疾病临床路径、指南； 应遵循合理的疗

5、程。7 .其他可以认定为过度诊疗的情况。三、重复收费、超标准收费、分解项目收费定性依据：条例第十五条第一款规定，定点医药机构不 得重复收费、超标准收费、分解项目收费。1 .重复收费：是指定点医疗机构对某一项诊疗服务项目反复 多次收费的行为。一般表现形式为：在已收取某诊疗项目费用的基础上，再单 独收取该诊疗项目内涵或步骤已包含的相关项目的费用。2 .超标准收费：是指公立定点医疗机构医疗服务收费标准高 于国家、省（自治区、直辖市）、市相关部门规定的价格标准，或 者非公立定点医疗机构医疗服务收费标准高于医保服务协议约定 的价格标准。一般表现形式为：超过政府最高指导价收费，超过该医疗服 务价格项目相关

6、价格加收标准、将非主手术按主手术标准收费、 按日计费的诊疗项目收费数量大于实际住院天数多收费、改变计 价单位多收费等。3 .分解项目收费：是指定点医疗机构将一个项目按照多项目 收费标准进行收费的行为。一般表现形式为：在实施某一诊疗项目后，不收取该项目相 对应的费用，而是将该项目内涵、步骤（过程）分解为若干项目进 行收费。四、药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施定性依据：条例第十五条第一款规定，定点医药机构不 得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施：是指不执行药 品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施的支付名称及价格标准， 将医疗保障基金不予支付的药品、医用

7、耗材、诊疗项目和服务设 施等非目录内项目串换成医疗保障目录内的药品、医用耗材、诊 疗项目和服务设施等进行报销，或将低标准收费项目套入高标准 收费项目结算。符合下列情况之一的，可以视为串换项目：（1）用低标准的收费项目套用高标准的收费项目名称，或用无 收费标准的项目套用相近相似的收费项目名称。（2）将不能报销的项目变通为能报销的项目上传并实现医保 报销的行为。（3）其他认定为串换项目的情况。五、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品， 接收返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利定性依据：条例第十九条第二款规定，定点医药机构不 得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返

8、还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。转卖药品：是指部分参保人员利用自身享受的医疗保障待遇 购入药品卖给药品销售中介，获得利益，销售中介再通过各种途 径将药品转卖的行为。常见表现形式为：为参保人员转卖医保药品提供便利：为个 人账户支付生活用品、刷卡返现提供便利。六、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保 障基金结算定性依据：条例第十五条第二款规定，定点医药机构应 当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。（一）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入基金结 算1 .将不具备相应资质的医疗机构或工作人员开展的医疗服务 纳入结算。2 .自立医疗服务项目纳入医疗保障基金结算。3

9、 .将临床试验项目纳入医疗保障基金结算。4 .将应当免费筛查项目纳入医疗保障基金结算。（二）超目录限定支付范围收费违规判断：甘肃省基本医疗保险、生育保险诊疗项目目录 甘肃省基本医疗保险、生育保险医用耗材目录及国家、省、 市医保行政部门规定的支付政策文件。（三）超目录限定支付范围用药：违规判断：基本医疗保险药品目录（执行年度的药品目录）O药品目录对部分药品规定了限定支付范围，是指符合规定情 况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗保险或生育 保险基金支付。包括：限参保人员门诊使用和定点药店购药、适 应症限定、二线用药限定、限工伤保险、限生育保险、中药饮片 使用限制等。七、诱导、协助他人冒名

10、或者虚假就医、购药，提供虚假证 明材料，或者串通他人虚开费用单据定性依据：条例第十五条第一款规定，定点医药机构不 得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。第二十条规定，定 点医药机构不得通过伪造、变造、有关资料等方式，骗取医疗保 障基金。诱导或协助他人冒名或者虚假就医、购药：是指以减免医疗 保障费用，虚假宣传、免费体检或者赠送礼品、服务等方式吸引 患者就医、购药的行为。八、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、 会计凭证、电子信息等有关资料定性依据：条例第二十条规定，定点医药机构及其工作 人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁 医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息

11、等有关资料，骗取医 疗保障基金。九、虚构医药服务项目定性依据：条例第二十条规定，定点医药机构不得通过 虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。虚构医药服务项目：是指未施行的检查治疗项目或者药品记 入医保费用结算，费用清单记录的检查项目和药品费用与医嘱或 者病人实际使用情况不符。常见表现形式：只下医嘱不做检查、治疗；没有治疗设备而 虚构项目收费等。十、故意骗取医疗保障基金支出的其他行为定性依据：社会保险法第八十七条规定，医疗机构、药 品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他 手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗 取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社 会保险服务机构的，解除服务协议：直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依 法吊销其执业资格。条例第二十条规定，定点医药机构及其工作人员不得通 过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭 证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取 医疗保障基金。（一）定点医药机构为非定点医药机构或处于暂停涉及医疗保 障基金使用的医药服务期间的医药机构提供医保费用结算。（二）通过虚构一次性耗材使用数量、价格骗取医疗保障基金 支出。