医保结算清单的其他诊断应该怎样填.docx

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1、医保结算清单的其他诊断应该怎样填在医保结算清单的诊断部分，除主要诊断外，还有其他诊断。 在实际工作中，我们往往更加关注主要诊断的选择和编码，而相 对忽视了其他诊断的填写。尤其是对于DIP付费的医院，大家会 渐渐发现其他诊断对入组没有影响，所以可能会对其他诊断更加 地不重视。实际上，其他诊断是医保结算清单的重要组成部分。在DRG 付费中，其他诊断关系到CC/MCC,可影响病例的最终人组；在DlP 付费中，其他诊断目前看来对人组没什么影响，但如果不正确填 报的话会影响清单的准确性和完整性，对后续的数据分析或辅助 目录的制定等造成影响。内涵及意义指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情

2、况，包括并发症和合并症。并发症和合并症的准确填写与DRG密 切相关。并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病， 后者即为前者的并发症，如大动脉炎肾动脉狭窄，引起的肾功能 衰竭。合并症是指一种疾病在发展过程中同时出现的另外一种或 几种疾病，后发生的疾病非前一种疾病引起。合并症可以是入院 时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。如高血压、2型 糖尿病、低蛋白血症等。填写要求（1）填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并 症；先填写病情较重的疾病后填写病情较轻的疾病；先填写已治 疗的疾病。后填写未治疗的疾病。例1：主要诊断：胃溃疡伴穿孔其他诊断：腹膜炎（并发症）高血压（2级，高危）（

3、合并症）（2）下列情况应当写入其他诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。（3）由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出 院的，将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入 其他诊断。例：病例摘要：患者查体时发现左乳腺肿物，后穿刺提示有 癌细胞，入院后准备手术，患者既往有高血压病史，术前突然出 现阵发性心房颤动，结合患者个体情况及多科评估后遂决定终止 手术计划，暂时出院。主要诊断：乳腺癌其他诊断：阵发性心房颤动高血压病（2级，高危）点评：患者因出现阵发性心房颤动未能按

4、照原诊疗计划进行 手术而出院，根据本条原则，将“阵发性心房颤动”填写到其他 诊断中。常见问题及示例遗漏问题（1）遗漏可能影响本次治疗的手术史或状态例：遗漏开腹胆囊切除术史、人工膝关节置换术后、左肺上 叶楔形切除术后、静脉曲张术后、左乳腺切除术后、XX骨折术后、 冠状动脉支架植入状态、肝移植状态、自体造血干细胞移植状态 等。点评：手术史在CHS-DRG中被列为合并症，不论从医疗角度 还是付费角度，均应完整填写到其他诊断中，不应遗漏。（2）遗漏并发症病例摘要：患者中老年男性，慢性病程，主要表现为头痛伴 发作性愣神6月加重1月，发愣及嗅味异常次数比往常增多。 有冠心病和高血压病史。既往头颅MRI平扫

5、+增强显不颅内额叶占 位，考虑胶质母细胞瘤。本次为行手术治疗入院。入院后出现多 次发作性愣神，行脑电图检查示：发现有异常波形，症状性癫痫 诊断基本明确，给与抗癫痫药物控制症状。同时完善术前检查，排除手术禁忌，于全麻下行右颗额叶高级别胶质瘤切除术，手术 顺利，术后返回病室，予心电监护、抗感染、止血、激素等支持 对症处理。病理回报为星形胶质细胞瘤（WHO III级）。患者病 情稳定，顺利出院。主要诊断：右侧颍额叶星形胶质细胞瘤（WHO III级）；其他诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压病（3级， 高危组）问题：其他诊断中遗漏重要的合并症“症状性癫痫”。点评：症状性癫痫属于严重的合并症之一，若在其

6、他诊断中 遗漏,不仅无法体现病情危重和复杂疑难程度,还将严重影响DRG, 因此医师应在其他诊断中补充完整。遗漏症状性癫痫这一重要合 并症对DRG影响如下：（3）遗漏重要合并症例：病例摘要：患者入院后术前心电图检查时有室早，入院 后请心内科会诊，并行Holter检查进一步明确，麻醉科术前巡 视发现这一问题，并在特殊情况中记录了 “频发室早”。问题：其他诊断遗漏了室性早搏。点评：诊疗过程中围绕患者室早进行了会诊和检查，消耗了 医疗资源，且作为麻醉评估时重点考虑的情况，应在其他诊断中 予以体现。错填或多填问题（1）本次住院期间的手术及操作，不需要在其他诊断栏中填 写。例1： “无痛性人工流产术后”为本次入院后所行手术治疗， 故其他诊断无需填写。例2：因外伤肝破裂急诊入院行肝破裂修补术，该手术为本 次入院后采取的治疗方式，故其他诊断不应填写“肝破裂修补术 后”。例3： “肝脏介入栓塞治疗后”为本次入院后所行介入手术， 故其他诊断中无需填写。例4： “左眼玻璃体切除术后”、“左眼玻璃体腔注药术后”均为本次入院后所行手术，故其他诊断无需填写。（2）某些症状、临床表现、体征已经包含在某个疾病中，此 时其他诊断无需重复填写。例：胆囊结石伴急性胆囊炎，其他诊断无需填写上腹痛；同 样，细菌性肺炎无需填写咳嗽、发热