医保结算清单主要诊断选择的14个原则.docx

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1、医保结算清单主要诊断选择的14个原则主要诊断是病案首页和医保结算清单都需要填写的一项重要 内容。医保结算清单主要诊断的定义是经医疗机构诊治确定的导 致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况），突出医疗 资源消耗；而病案首页主要诊断一般是患者住院的理由，原则上 应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院 时间最长的疾病诊断，突出疾病难易程度。那么，医保结算清单中的主要诊断应该如何填写？这篇文章中将 对其填写原则进行一一详解。原则1：主要诊断定义为经医疗机构诊治确定的导致患者本 次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。1 .释义病案首页的主要诊断定义为一般是患者住院的理由，无论清

2、 单定义还是病案定义，均表明主要诊断选择，一般要选择本次住 院所治疗的主要问题。2 .举例说明疼痛科主要目的不是治疗原发病，而是为了止痛。所以疼痛 科主要诊断，而应该选择“疼痛”相关的诊断，一般不选择那 些导致疼痛的原发病。比如，椎间盘突出压迫神经，且不论病因如何，患者感到疼 痛，需要止痛，那么在疼痛科，主诊断就不是“椎间盘突出” 等导致疼痛的原发疾病。如果患者就诊目的是手术治疗引起疼痛 的原发疾病 （如：脊柱压缩骨折-脊柱融合），且在该次就诊 中通过注射药物来缓解疼痛，则该原发疾病的编码应该被作为主 要诊断，而适当的疼痛编码应该作为次要诊断。原则2：主要诊断一般应该是（1）消耗医疗资源最多；

3、（2） 对患者健康危害最大；（3）影响住院时间最长。1 .释义病案首页和医保结算清单主诊断选择的原则都引用了三个 “最”，但其顺序不同。在病案首页中，首要的“最”是对患者 健康危害最大，但是在医保结算清单里，强调的是“消耗医疗资 源最多”。一般情况下，对患者健康危害最大的疾病，消耗的医疗资源 最多，二者基本上成正比。但在某些特定情况下，对健康危害最 大的疾病，并不一定消耗医疗资源最多，从临床角度来讲，当患 者病情严重到一定程度时，消耗的医疗资源反而会变少。2 .举例说明以心外科为例，如果心梗患者是一位90岁的老人，整体健康 情况很差。虽然心梗对其健康危害最大，但医院既不敢对其做手 术，也不敢放

4、支架，只能采取保守治疗的方法，患者可能还存在 比心梗保守治疗消耗资源更多的合并症。所以说，病人病情严重 到一定程度时，其消耗的医疗资源其实并不多。因此，在医保结 算清单里，重点突出医疗资源消耗。原则3：除下列规则中特殊约定的要求外，原则上“入院病 情”为“4 ”的诊断不应作为主要诊断。1 .释义此原则突出医疗质量和安全。如果临床循证医学能够证明 “入院病情”为“4”的诊断是可以合理避免的，那就不能把它 作为主要诊断。除非该“医院获得性问题”通过临床循证医学 证明难以避免。基于医疗质量和安全，“入院病情”为“4”的 诊断，除了特殊约定，不能作为主要诊断，其判断的标准，就是 出现的问题是不是可以合

5、理避免。2 .举例说明比如，一位老人住院调整血糖，但在住院期间发生了坠床事 件，引发股骨颈骨折，因此住了很长时间院，医院也在择机的情 况下对老人进行了股骨头关节置换术。此时，尽管股骨头关节置 换术是医疗资源消耗最多的，也不能把主要诊断换成“股骨颈 骨折”，因为这个问题原本可以避免。如果护理质量没有问题, 医院管理也没有问题，坠床事件是不应该发生的。所以，这类疾 病不能作为主要诊断，但目前允许将其放入其他诊断。原则4： 一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主 要手术治疗的疾病相一致。1 .释义如不一致，将影响医保DRG/DIP入组。2 .举例说明因“胆囊结石伴胆囊炎”入院，行胆囊切除术。主

6、要诊断：胆囊结石伴有胆囊炎K80. 1主要手术：胆囊切除术51. 2原则5：急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原 则2正确选择主要诊断。1 .释义对照病例情况，消耗资源更多、病情更严重允许作为主要诊 断。2.举例说明(1)急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，后者更严重。因下肢挤压伤、股骨颈骨折入院，行股骨颈骨折切开复位内 固定术；术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸 治疗。主要诊断：创伤性脂肪栓塞T79.1其他诊断：股骨颈骨折S72.0(2)急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，前者更严重。因下肢挤压伤、胫腓骨骨折入院，行骨折切开复位内固定术； 术后发生骨筋膜室综合征，切

7、开减张治疗。主要诊断：股骨颈骨折S72.0其他诊断：下肢骨筋膜室综合征T79.6(3)急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，不能确定哪 个更严重时，选择与急诊手术相应的疾病作为主要诊断。原则6：择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写， 而不应作为主要诊断。1 .释义原则3提到，临床循证医学证明某个问题的出现是不是可以合理避免，非常重要。它在很多情况下有助于主要诊断的判定。而急诊手术，面临的情况都比较紧急。按要求，所有手术都 要有术前讨论，唯一不要求进行术前讨论的就是急诊手术，因 为急诊手术往往是以挽救生命为目的，在不需要术前讨论，也不 需要对患者全身情况进行特别充分了解的情况下，就要以解救

8、生 命为第一要 义。但不是所有手术都是急诊手术，比如，骨科的 一些闭合性骨折，往往都是择期手术。而择期手术术前会对患者 情况进行全面、充分 的评估，再选择一个恰当的时间，此外还要 做充分的术前准备和术前讨论。2 .举例说明胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术，发生急性 前壁心肌梗死，进行PCl治疗，出院时必须将“胆囊结石伴慢性 胆囊炎”作为主要诊断。原则7：择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2 正确选择主要诊断。1 .释义在对并发症进行治疗的情况下，即使是在本次住院中也完成 了择期手术。2 .举例说明胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备进行腹腔镜下胆囊切除术，术 前发生急性前壁心肌梗死，

9、进行PCl治疗，出院时应考虑将“急 性前壁心肌梗死”作为主要诊断。原则8：当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该 并发症作为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于 编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码对该并发症 进行说明。1 .释义理论上应该是患者出院以后，即“31日内非计划再入院病例”。 此时，要选择并发症作为主要诊断。当该并发症被编在T80-T89 时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码制定的并发症说明，对这一类编码的描述，从临床角度来说，应该 在数据上报时做一个常态化的联合编码。2 .举例说明本次住院为治疗切口脂肪液化，该切口为胃手术后的并发

10、症。 应将手术后切口脂肪液化作为主要诊断，胃术后作为其他诊断， 并补充损伤、中毒外部原因，胃肠道术后并发症。原则9：当诊断不清时，主要诊断可以是疾病、损伤、中毒、 体征、症状、异常发现，或者其它影响健康状态的因素。1 .释义如果患者有发热、头痛、蛋白尿等等一些临床表现，按照主 要诊断的定义，经医疗机构诊治确认，是导致患者来医院就诊的 主要原因。且经医疗机构诊治，没有发现到底是什么疾病引发的 发热、头痛、蛋白尿等等，但本次住院都是围绕这些临床表现来 开展一系列诊疗活动，那么主要诊断就要选择这些临床表现。2 .举例说明因发热或蛋白尿来诊，出院未能明确病因诊断，主要诊断可 以是发热或蛋白尿。原则10

11、：当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时, 该诊断应作为主要诊断。而ICD-IO第十八章中的症状、体征和 不确定情况则不能作为主要诊断。L释义有明确诊断的，明确诊断作为主要诊断。诊断不清时，才可 按原则9填写。3 .举例说明如果患者是因为蛋白尿前来就诊，医院做了肾穿，结果显示 是肾小球肾炎，出院明确诊断慢性膜性肾小球肾炎，主要诊断为 慢性膜性肾小球肾炎。原则11：当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选 择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。1 .释义明确的优先选择为主诊，疑似的作为其他诊断。2 .举例说明临床诊断：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？缺铁性贫血主要诊断：缺铁性贫血

12、其他诊断：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？结肠憩室炎、溃疡性结肠炎都可以引起慢性的肠道出血，其 临床表现是缺铁性贫血，这两个诊断是疑似诊断，医生是画了问 号的，没有确定是否是这个诊断，所以应该选择明确的临床表现 作为主要诊断。因为本次住院所有诊疗活动，不管是胃肠镜还是 骨穿，都是围绕缺铁性贫血进行的。如果没有确定是不是由于溃 疡性结肠炎或者结肠憩室炎引起的，只是高度怀疑，这种情况下, 要将缺铁性贫血作为主诊断，把另外两个疑似诊断写在下面。原则12：如果以某个疑似的诊断住院，出院时诊断仍为“疑 似”的不确定诊断，选择该疑似诊断作为主要诊断，编码时应按 照确定的诊断进行编码。1 .释义这是基于对该疑似诊

13、断的临床诊治过程与确定的诊断的诊治 过程极为近似。注：不适用于疑似诊断中有恶性肿瘤的情况一一疑似肿瘤不 能按照确诊编码。2 .举例说明以疑似“急性胆囊炎”入院，医院依照急性胆囊炎给予相 应检查、检验和治疗，如予禁食水、补液、抗感染等治疗，虽然 最后出院时没有确诊，主要诊断仍旧选择急性胆囊炎，并按照急 性胆囊炎来进行编码。原则13：极少情况下，会有2个或2个以上疑似诊断的情 况，如：”不除外、或”（或类似名称），如果诊断都可 能存在，且无法确定哪个是更主要的情况下，选其中任一疑似诊 断作为主要诊断，将其它疑似诊断作为其他诊断。1 .释义无法判断的谁消耗的资源更多的时候，就不要再纠结，选其 一作为

14、主诊，其余作为其他诊断。注：不适用于疑似诊断中有恶性肿瘤的情况一一疑似肿瘤不 能按照确诊编码。2 .举例说明有胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊错构瘤？等疑似诊断存在， 并均进行相关诊疗，出院时仍不能确定诊断，取其中任意一个作 为主要诊断，其余作为其他诊断。原则14：如果确定有2个或2个以上诊断同样符合主要诊 断标准，在编码指南无法提供参考的情况下，应视具体情况根据 原则2正确选择主要诊断。1 .释义无法判断时，用原则2判断哪个诊断消耗的资源更多，如仍 不易区分，选其一作为主要诊断，其余作为其他诊断。2 .举例说明因急性心肌梗死伴急性脑梗死入院，分别行心血管造影和脑 血管造影。主要诊断为急性心肌梗死或急性脑梗死。