创伤重症患者深静脉栓预防策略.docx

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1、创伤重症患者深静脉血栓预防策略一、颅脑外伤预防VTE药物抗凝时机推荐：初始预防推荐为患者入院后2472小时，除非患者颅 内出血尚未稳定或有开颅手术指征。讨论：在TBl人群中，有约54%的患者在没有任何形式的预防 VTE情况下会并发VTE,在有机械预防的患者中2030%的患者会 并发VTE。在一项2016年的研究中，在颅脑外伤患者中，时间小 于72小时相较大于72小时抗凝，早期抗凝出现PE和VTE的几率 显著小于晚期抗凝患者，并且没有增加颅脑出血口险。另一项近 期临床研究中，颅脑外伤患者根据抗凝策略分四组：（24小时、 2448小时、48小时和无抗凝治疗，研究提示早期抗凝并不增 加脑出血几率，进

2、行预防性抗凝患者脑出血进展比率为14. l%0 另一项指南指出该类患者最佳抗凝时机为2472小时，不增加颅 内出血口险。二、颅脑损伤严重度是否影响抗凝剂时机和用量推荐：抗凝时机应该个体化，并受到各种因素影响，包括颅 脑外伤程度。讨论:Berne-NOrWOOd标准表明在没有多发脑挫伤的情况下， 孤立性蛛网膜下腔/脑室内出血和硬膜下血肿/硬膜外W8mm,在首 次头颅CT扫描24小时后可以考虑药物抗凝。延时超过72小时的 中高口险VTE的颅脑外伤患者，可能需要考虑预防性的下腔静脉 滤器置入。普通肝素（UFH）与低分子肝素（LMWH）依诺肝素最常 用剂量为5000单位每8小时和30毫克每12小时，可

3、以使用监测 抗Xa因子来监测出血口险和调整用量。三、颅脑外伤抗凝药物的选择推荐：普通肝素和低分子肝素都可以使用，低分子肝素更加 推荐使用。讨论：颅脑外伤患者的抗凝剂使用的时机和类型选择至关重 要，Byrne等人在创伤数据库研究发现，低分子肝素与普通肝素 在严重创伤患者中对PE的预防更有效果，低分子肝素不增加颅脑 外伤患者非计划颅脑手术的发生率。虽然，目前普通肝素在颅脑 外伤中应用越来越少，但在某些特定病例中由于肝素较短半衰期 而被选择使用。低分子肝素方便使用更适合患者，一些新型的抗 凝剂或是阿司匹林，目前并没有相关临床研究证实适合在颅脑外 伤患者中使用、且确实有效。四、实质性脏器损伤VTE抗凝

4、策略推荐：在实质性脏器损伤的创伤患者中，如果没有活动性出 血或者绝对抗凝禁忌症，推荐可以在受伤后48小时内使用低分子 肝素进行抗凝。讨论：实质性脏器损伤包括肝脏、肾脏及脾脏损伤，在实施 保守治疗的过程中，确定安全的抗凝时机是临床面临的难题。我 们推荐在创伤患者实施确实止血措施后，抗凝措施应该尽早实施。 但是，在进行保守治疗的创伤患者中，抗凝和出血的权衡需要时 刻关注。因此，在实质性脏器损伤患者确认没有活动性出血的， 在48小时内进行抗凝可能是安全的，并不会增加出血及需要急诊 手术的几率。但是，在实质脏器存在IV-V级损伤患者中，由于 外科介入治疗可能性大，抗凝需要更加谨慎，低分子肝素较肝素 更

5、加推荐在此类患者用于抗凝治疗。五、硬膜外镇痛患者推荐：创伤患者在放置硬膜外导管后，应该在12小时候后继 续使用依诺肝素进行抗凝治疗，避免延迟使用抗凝药物24小时以 上。六、创伤患者VTE影像学监测策略推荐：大多数创伤患者不推荐日常进行VTE影像学筛查，推 荐在高危VTE创伤患者，且不能药物抗凝中每周进行影像学筛查。讨论：大多数创伤患者不推荐日常进行VTE影像学筛查，这 并不降低VTE及致命PE发生率，并且一些影像学假阳性结果导致 了不必要的治疗性抗凝方案。一些创伤中心常规在低口险VTE创 伤患者中进行影像学评估，来识别急性或慢性DVT,这可能可以 用来识别，治疗及预防患者出现的静脉功能不全、静

6、脉淤滞、溃 疡或行走疼痛。需要警惕的是增加影像学评估的频率是可以增加 患者VTE发生率（假阳性增加），但是不利于判断哪些是临床典 型的VTE还是慢性VTE （既往病史、隐秘性VTE。目前，推荐在高 危的创伤患者并且不能药物抗凝的，可以日常进行双下肢VTE影 像学评估，这可以降低PE的发生。七、VV-ECMO的患者VTE抗凝策略推荐：尽管VV-ECMO使用全身抗凝，但是对于高险VTE患 者，仍需要评估及干预，我们需要使用CT来评估下肢静脉及IVC0讨论：在VV-ECMO患者中，血栓事件往往发生在管路及患者 血管中，我们使用系统抗凝及带抗凝涂层的管路来降低栓塞口险。 目前，有研究报道VV-ECMO

7、患者VTE发生率可能高达18%,颈内 双管路置管较颈内-股静脉置管有更高的VTE险，血栓往往发生 在颈内静脉及下腔静脉。在ECMc）撤机后，DVT发生率高达60%, 由于超声检查骼静脉和腔静脉效率低，推荐使用CT静脉造影检查 用于该类患者，推荐进行下肢及穿刺部位影像学筛查。研究报道 穿刺部位血栓形成率高于独立腔静脉血栓，并且超声诊断准确率 会下降。在发生DVT患者中16%患者存在PE,推荐在ECMO撤机后 需要进行足量的预防性药物抗凝。八、预防性下腔静脉滤器植入时机推荐：目前对创伤患者进行预防性下腔静脉滤器（IVCF）植 人是有争议，但是对高危VTE的创伤患者，并且因为出血等情况 无法药物抗凝

8、，可以考虑放置下腔静脉滤器。讨论：IVCF的指征是明确有近端（胭窝、股骨或骼骨）DVT 或发生PE患者，并且有治疗性抗凝的绝对禁忌症，有抗凝并发症 或充分抗凝时VTE有复发。尽管早期研究证实创伤患者进行IVCF 后PE发生率较低，但近期的研究都证实IVCF并不降低患者死亡 率，并且会增加DVT发生率。我们仅推荐在高危VTE的创伤患者， 并且因为活动性出血等情况无法药物抗凝，可以考虑放置下腔静 脉滤器，以及高口险包括严重颅脑损伤合并口骨骨折、脊柱外伤， 多发口骨骨折、严重骨盆骨折合并口骨骨折。九、下腔静脉滤器放置时间推荐：在患者病情稳定可以进行药物抗凝后应该尽早取出滤 器，如果患者滤器置入时间较

9、口，也可以考虑滤器置入同时药物 抗凝。讨论：IVCF放置时间延口与DVT、慢性疼痛、下腔静脉血栓 形成、下腔静脉穿口、滤过器移位和骨折有关，随着放置时间延 口，取出的难度也随之增大。PE的口险解除后，IVCF应该在放置 后12月移除。美国胸科协会建议不论患者是否可以进行药物抗凝，IVCF在 发生PE后6个月移除，美国FDA建议在患者可以药物抗凝后尽早 取出滤器，推荐在滤器置入后就制定患者取出的个体计划，以此 来避免相关并发症发生。十、抗Xa因子监测及抗凝剂量调整推荐：使用低分子肝素抗凝需要使用抗Xa因子监测，及时调 整抗凝剂量，降低出血发生率。讨论：抗Xa因子是评估肝素或低分子肝素对Xa因子抑

10、制程 度的检测，建议在第三次依诺肝素后4小时进行抗Xa测试。预防 性抗凝治疗抗Xa因子水平维持在O. 20. 4IUmL治疗性抗凝 O. 5IUmL,如果抗凝Xa因子水平过低，因增加依诺肝素IOnIg剂 量后4小时再次进行抗Xa测试，推荐依诺肝素剂量不大于60mg 两次/天。如果在加大低分子肝素剂量后抗凝Xa因子水平仍然过 低，需要考虑肝素抵抗或抗凝血酶-In缺乏，隐匿性静脉血栓栓 塞伴高血凝块负荷或其他可能因素应该进一步被调查。一项研究 证实抗Xa因子监测下的VTE抗凝治疗可以降低VTE发生率，并且 有50%患者是没有达到预期抗凝效果的，在监测下的药物抗凝也 可以减少出血口险。另外，由于低分

11、子肝素通过肾脏代谢，我们 也应该密切关注肾功能（肌酎清除率）。H一、TEG监测下的抗凝剂量调整推荐：目前，没有证据推荐在创伤患者中使用TEG监测下对 预防性抗凝剂量调整。讨论：许多创伤患者在TEG监测下提示出现了高凝状态，且 存在VTE高危状态。目前，创伤患者抗凝剂量的调整还是基于抗 Xa因子监测，但是TEG能够更加全面的反映患者的凝血功能情况。 一项对61名创伤及外科术后的研究，患者有31%DVT发生率，TEG 在判断是否有DVT有临床意义,但抗Xa因子监测没有统计学意义， 存在DVT患者进行TEG测量中R时间较短。87例患者分为TEG监 测组（R调整为12min）及常规抗凝组，两组患者R值

12、无统计学 差异，在TEG监测组中抗Xa因子并没有明显增高。TEG监测并不能预测抗Xa因子水平，目前没有临床研究证实 TEG监测在创伤患者药物抗凝的剂量调整策略有指导作用。十二、根据体重调整肥胖患者抗凝剂量的方案推荐：BMl超过30kgm2的患者，可以相应调整抗凝剂量方 案，需要根据抗Xa因子水平及ICU创伤患者的VTE发生率。讨论：肥胖创伤患者（BMl超过30kgm2）被认为更容易存 在高凝状态以及发生VTE, 5060kg患者0. 5mg/kg、0. 6mgkg或 30Ing依诺肝素使用，6199kg患者40mg依诺肝素使用、10Okg 患者50mg依诺肝素使用，根据抗Xa因子水平调整:0.

13、 20. 4IUmLo 一项关于肥胖及非肥胖创伤患者抗凝治疗研究，在基于体重抗凝 剂量调整并同时检测抗Xa因子水平，并没有增加患者出血的并发 症发生率。在另一项大规模研究中，对超大体重（BMI40kgm2） 患者使用大剂量抗凝药物并没有增加出血口险。对于出血口险高 的创伤患者，根据体重调整抗凝剂量应该更加谨慎。十三、其他高口险情况及暂停预防药物抗凝时机推荐：在活动性出血患者或凝血功能障碍患者中应该暂停或 延迟预防性药物抗凝，并需要进行机械预防。讨论：早期严重创伤导致的创伤凝血病在纠正后会迅速转变 为高凝状态，我们应该评估尽早开始预防性抗凝治疗。在出现创 伤凝血病的患者，推荐在初步复苏及纠正凝血

14、功能后，尽管凝血 功能没有完全恢复，可以考虑开始低分子肝素抗凝。暂停或延迟 预防性药物抗凝无疑会增加VTE发生率，所以在出血情况控制后应该尽快抗凝。在中高口险VTE患者，且有药物抗凝禁忌的需要 使用机械预防。十四、怀孕的创伤患者抗凝剂量是否需要调整推荐：怀孕的创伤患者预防性抗凝剂量需要调整。讨论：根据患者体重和肌酎清除率调整剂量，初始剂量依诺 肝素30mg、两次/天，体重90kg调整为40mg,两次/天，根据 抗Xa因子水平调整目标为0.20. 4IUmLo十五、何时暂停或终止预防性药物抗凝推荐：只有出现致命性活动出血或肝素抵抗情况下，需要暂 停或终止预防性药物抗凝。讨论：一旦患者开始预防性药物抗凝后不要轻易暂停，停止 抗凝24小时以上或中断一次抗凝都会导致VTE的发生率明显上升。 然而，临床上中断抗凝情况仍然十分普遍，据报道有40%的创伤 患者因为各种原因有抗凝中断情况发生。在哪些有创操作后暂停 抗凝仍然存在争议，绝对抗凝禁忌症包括活动性出血、近期需要 开颅手术及脊柱手术，这些患者是否在术后或出血停止后2472 小时仍然存在争议。对极高危VTE的创伤患者，抗凝时间仍然需 要反复评估及动态观察，一旦药物抗凝暂停，应该立即进行物理 预防。