再生障碍性贫血中西医结合诊疗指南2023.docx

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1、再生障碍性贫血中西医结合诊疗指南2023障碍性贫血是一种获得性骨髓造血衰竭性疾病，高发于东亚。 中国AA的年发病率7.41062,约是西方的3倍以上；有两 个发病高峰年龄，分别为2025岁青年及60岁以上老年。AA 的5年生存率约60. 7%,随年龄增长，生存率进一步下降，大于 60岁以上老年人5年生存率仅38. l%o诊断和中医证型诊断临床问题1： AA的诊断标准是什么？推荐意见：AA诊断标准（含鉴别诊断）包括以下3点：（C级 推荐，IV级证据）（1）全血细胞计数（包括网织红细胞）减少，成熟淋巴细胞 比例相对增高。至少符合以下三项中两项：HGB100gL; PLT50 X109/L；中性粒细

2、胞绝对值（ANe） 1. 5109Lo血涂片中性粒 细胞无病态造血（胞浆可见中毒颗粒）、无异常血小板。（2）骨髓检查：穿刺及活检是必需的检查。骨髓涂片多部位（不同平面）骨髓增生减低或重度减低；骨 髓小粒空虚，非造血细胞（淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大 细胞等）比例增高；巨核细胞明显减少或缺如；红系、粒系细胞 均明显减少。骨髓活检（骼骨）全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组 织和（或）非造血细胞增多，网硬蛋白不增加，无异常细胞。（3）除外引起全血细胞减少和骨髓低增生的其它疾病，如急 性造血功能停滞、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）、骨髓增生 异常综合症（MDS）、低增生性白血病、先天性骨髓衰

3、竭综合征 （IBMFS） ,Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少、骨髓纤维化、 淋巴瘤等。年轻患者特别需要与先天性全血细胞减少及低增生 MDS鉴别。证据描述：中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组制订的再 生障碍性贫血诊断治疗中国专家共识（2017版）12对AA的 诊断要点、诊断标准以及需要与其他全血细胞减少和骨髓低增生 疾病的鉴别进行了阐述。再生障碍性贫血诊断与治疗中国指南 (2022版),特别强调了对于先天性全血细胞减少疾病的鉴别。临床问题2：西医如何分型？推荐意见：AA临床分为SAA. VSAA和NSAA三型，NSAA可 进一步分为输血依赖型(TD-NSAA)和非输血依赖型(NT

4、D-NSAA), 分型诊断标准如下：(C级推荐，IV级证据)重型再障(SAA)：(1)骨髓细胞增生程度正常的25%；如，正常的25%但50%, 则残存的造血细胞应30%。(2)血常规：需具备下列3项中的2项：中性粒细胞计数 (ANC) 0. 5xlO9L;血小板计数(PLT) 20xl09L;网织红细 胞(RET)绝对值20xl09Lo极重型再生障碍性贫血(VSAA)：标准同SAA,但ANC 0. 2 109Lo非重型再生障碍性贫血(NSAA)：未达到上述SAA或VSAA标 准者。输血依赖型NSAA (TD-NSAA) 14：平均每8周至少1次 成分输血且输血依赖持续时间三4个月者(成分输血指

5、征：HGB W60gL; PLTWloXlo9/L,或 PLT20xl09L 伴有明显出血倾向)。证据描述：2016版BCSH指南和再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家 共识(2017年版)12推荐的AA分型诊断标准，主要沿用了 1988年Camitta修订标准16,将AA分为三型。再生障碍 性贫血诊断与治疗中国指南(2022版)14把非重型再障进一步 分为输血依赖型(TD-NSAA)和非输血依赖型(NTD-NSAA),并对 TD-NSAA进行了定义。临床问题3： AA诊断工具有哪些？推荐意见：(C级推荐，IV级证据)。证据描述：2016版BCSH指南11和再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（2

6、017年版）12、2022年再生障碍性贫血诊断 与治疗中国指南（2022版）14对AA诊断及鉴别诊断必须进行 的一般检测、骨髓检查、可选择的其他检测及其临床意义进行了 阐述。2中医证型诊断2. 1中医证型诊断要素临床问题4：辨识证型的常见中医诊断要素（证素）有哪些？ 推荐意见：中医证素是辨证分型的主要参考依据，髓劳的常见病位证素 主要在肾（髓）、脾胃和肝，涉及心、肺，常见病性证素为气虚、 血虚、阳虚、阴虚、热毒、瘀血和湿浊证（B级推荐，III级证据）。重髓劳气、血、阴、阳亏虚程度更重，热毒证更常见（B级 推荐，III级证据）。证据描述：2002, 2003年中华中医药学会内科血液病专业委员会集

7、合了 国内多位著名中医血液病专家的经验，提出慢性再障的主要病机 为肾精亏虚、脾失健运、脏气失调、瘀阻髓络、热毒内伏和湿浊 蕴结；急性再障的主要病机是为脾肾亏乏、损精耗血、温毒伏热、 伤髓损阴18。2008年中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南 将再障分为肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、 热毒内炽和血热妄行共7个中医证型。一项对220例再障中医 证候分析的多中心回顾性研究显示，从症状频率和证候频率看， 重型再障与非重型再障具有相同的症状特点，主要表现为气虚、 血虚、肾阳虚、肾阴虚、肾阴阳两虚、热毒炽盛和血瘀证，但重 型再障气血亏虚的表现更严重、热毒炽盛的证候频率明显较高。另一项对

8、157例急性再障中医证型的单中心回顾性研究21 提示急性再障常见的中医证型依次是血虚热毒内蕴、肝肾阴虚、 脾肾阳虚、气血两虚、热毒内阻。本指南结合AA的中医病机特 点、专家经验及研究文献，归纳出AA的常见病位证素主要在肾 （髓）、脾胃和肝，涉及心、肺，常见病性证素为气虚、血虚、阳虚、阴虚、热毒、瘀血和湿浊证，并参考中医诊断学22 的相关内容进行了概括。2. 2基本中医证型：临床问题5：髓劳的基本中医证型有几型？推荐意见：髓劳的基本中医证型分为肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚三型。（B级推荐，III级证据）肾阴虚证：面色苍白、心悸气短、头晕乏力，手足心热、 潮热盗汗、口渴思饮、尿黄、舌边尖红，苔薄少津

9、或少苔，脉细 数。肾阳虚证：面色苍白、心悸气短、头晕乏力，形寒肢冷、 面色胱白、食少便滤、舌体胖大边有齿痕，苔白滑，脉沉弱。肾阴阳两虚证：面色苍白、心悸气短、头晕乏力，兼有肾 阴虚、肾阳虚两型特点。重髓劳合并发热、出血时可辨为髓枯温热证（B级推荐，III 级证据），疾病稳定时可参考“髓劳”的基本中医证型辨识。髓枯温热证：面色苍白、壮热不退或持续低热、头晕目眩， 心悸气短。泛发紫瘢，斑色红紫。兼齿魁、鼻魁、尿血、便血， 妇女月经过多或淋沥不断，甚则神昏造语。舌红绛、苔黄或黄腻， 脉洪大数疾。证据描述：基于肾精亏虚是AA的核心病机，1989年中国中西医结合血 液学专业委员会在大连会议上修订了 AA

10、辨证分型标准,将AA分 为肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚三型。2010年国家中医药管理局 医政司22个专业95个病种中医诊疗方案（合订本）9和 2017年国家中医药管理局医政司22个专业92个病种中医诊 疗方案（合订本）对慢性髓劳的中医证型也推荐了这三种基本证 型。一项对220例慢性AA中医证型的单中心研究27提示肾阳 虚型占55. 00% （121例），肾阴虚型占8. 18% （18例），肾阴阳 两虚型占36. 82% （81例）。重髓劳表现为肾精枯竭，病程中易合 并发热、出血，此时可参考中医血液病学（2019） 7推荐 的髓枯温热证辨证。3. 1 NSAA中西医结合治疗非输血依赖型NSAA,且

11、感染、出血不明显的可以考虑单纯中 医治疗，直至病情缓解或进展；也可采用口服免疫抑制剂（通常 为环泡素）联合或不联合促造血药物（如雄激素等）等治疗；或 采用中西医联合治疗。输血依赖型NSAA可以参照SAA的治疗路 径和方案。临床问题6：中医辨证论治能否使AA获益？推荐意见：西医治疗基础上结合中医辨证论治，可以提高疗效、改善症 状，使患者获益。推荐的辨证论治方案如下：肾阴虚证治法：滋阴益肾，填精益髓；推荐方药：左归丸（景岳全书）加减（A级推荐，Ib级 证据），或采用具有相似功效的大补阴丸（同寿录）、大补元 煎（景岳全书）及其他经验方等。肾阳虚证治法：温肾壮阳，填精益髓；推荐方药：右归丸（景岳全书）

12、加减（A级推荐，Ib级 证据），或采用具有相似功效的大菟丝子饮（太平惠民和剂局方）、 金贵肾气丸（金匮要略）及其他经验方等。 肾阴阳两虚证治法：滋阴壮阳，填精益髓；推荐方药：左归丸合右归丸加减（A级推荐，Ib级证据）， 或采用具有相似功效的桂附地黄丸（中国药典）及其他经验 方等。AA患者除表现为基本证型外，可能合并兼证，如瘀血、热毒、 湿浊等，治疗时应注意随症加减。证据描述：2010年国家中医药管理局医政司22个专业95个病种中医诊疗方案（合订本）9和2017年国家中医药管理局医政司 22个专业92个病种中医诊疗方案（合订本）13针对髓劳 的三种基本证型推荐了上述治法及方药。一项左归丸治疗AA

13、的单中心随机 对照研究28,共纳入104例患者，对照组采用环抱素和司坦嘎 醇片西医治疗，治疗组采用西医治疗联合左归丸加减，疗程3个 月，结果治疗组总有效率94. 23% ,优于对照组的86. 29% （P=0. 001） O 一项40例单中心随机对照研究29,针对CAA脾 肾阳虚证，治疗组20例给予经验方右归补肾方治疗，对照组20 例予司坦唾醇片治疗，连续治疗6个月，结果总有效率治疗组 85. 0%,优于对照组的50. 0% （P=0. 038）；治疗组中医证候总有 效率95%,优于对照组的70% （P=0. 031） o有作者30以右归丸 与左归丸合方化裁组方为二归补肾方，将30例CAA （

14、来自单中 心）随机分为治疗组和对照组各15例，分别给予二归补肾方、 司坦哇醇片治疗6月，结果提示治疗组和对照组总有效率分别为 86.7%、53.3% （P0. 05）,治疗组治疗后外周血红蛋白、中性 粒细胞、网织红细胞以及骨髓增生程度、非造血细胞百分率与对 照组比较有显著改善（P0. 05） o临床问题7：常规治疗基础上加用中成药能否提高AA疗 效？推荐意见：对肝脾肾不足、气血阴阳亏虚为主要表现的AA患者，推荐 可使用中成药联合雄激素、免疫抑制剂（ATG、环抱素）等常规治 疗以提高疗效。可选择的中成药如：复方皂矶丸（A级推荐，Ia级证据）药品来源：国家市场监督管理总局。药物组成：皂矶、西洋参、

15、海马、肉桂，大枣、核桃仁。功效：温肾健髓，益气养阴，生血止血。用法：饭后口服，1次79丸，3次/日。益血生胶囊（A级推荐，Ib级证据）药品来源：国家市场监督管理总局。药物组成：阿胶、龟甲胶、鹿角胶、鹿血、牛髓、紫河车、 鹿茸、茯苓、炙黄芭、白芍、当归、党参、熟地黄、炒白术、制 首乌、大枣、炒山楂、炒麦芽、炒鸡内金、盐制知母、酒制大黄、 花生衣。功效：健脾补肾，生血填精。用法：口服，1次24粒，3次/日。再造生血胶囊（片）（C级推荐，IV级证据）药品来源：国家市场监督管理总局。药物组成：菟丝子、红参、鸡血藤、阿胶、当归、女贞子、 黄芭、益母草、熟地黄、白芍、制何、首乌、淫羊着、酒黄精、 鹿茸、党参、麦冬、仙鹤草、炒白术、盐补骨脂、枸杞子、墨旱 莲。功效：补肝益肾，补气养血。用法：口服，1次35片，3次/日，服药时间至少3个 月。 生血丸（B级推荐，IIa级证据）药品来源：国家市场监督管理总局。药物组成：鹿茸、黄柏、白术、山药、紫河车、桑枝、白扁 豆、稻芽。功效：补肾健脾、填精养血。用法：口服，1次5g , 3次/ 日。 血宝胶囊（C级推荐，IV级证据）药品来源：国家市场监督管理总局。药物组成：